Рене Претр ТАМ, ГДЕ БЬЕТСЯ СЕРДЦЕ Записки детского кардиохирурга

Посвящается Камилле, Татьяне и Габриелле — моей личной гвардии.

Оригинальное название:

René Prêtre

ET AU CENTRE BAT LE COEUR:

Chroniques d’un chirurgien cardiaque pédiatrique

Перевод с французского

Е. Полякова, А. Остапенко

© Arthaud (department of Flammarion), Paris, 2016;

Печатается с разрешения издательства Flammarion SA.

Все права защищены. Ни одна часть данного издания не может быть воспроизведена никаким методом без предварительного письменного разрешения владельцев авторских прав.

* * *

Пролог

Это было в начале двухтысячных. Мы только что прооперировали ребенка, едва успев перерезать пуповину — в самом буквальном смысле.

Ультразвук показал тревожные признаки болезни сердца. Мои коллеги-акушеры отправились делать кесарево сечение в кардио- логическую операционную. Ребенок едва успел увидеть яркий свет, едва почувствовал, как свежий воздух проникает в его легкие — и уже заснул у меня на операционном столе, чтобы мы могли починить его больное сердце.

Это было в Цюрихе. Я только что принял руководство отделением детской хирургии. Словно впервые, я изумлялся чудесам, которые моя профессия позволяла совершать, и то и дело кружилась голова от мысли, что в наших руках — целая жизнь. В тот день, все еще в эйфории от операции, я решил надиктовать эти удивительные истории. Чтобы однажды, может быть, поделиться ими. В ящике стола выстроился ряд дискет, но времени не хватало, и они покрылись пылью. Тогда я долго полагал, что они, словно обломки разбитых кораблей, которые нетрудно найти, но люди о них подзабыли, будут хранить свои сокровища вечно.

Но через десять лет, когда я и моя работа пару раз попали под объективы камер, несколько издателей вновь разожгли потухшее пламя и придали мне сил, чтобы поднять со дна эти кадры из жизни. Я достал их и перенес на бумагу. Тогда я осознал, до какой степени они вмешиваются в жизнь отдельных семей, и понял, что вторгаюсь в области, где должна сохраняться определенная конфиденциальность. На помощь мне пришли случай и удача. Получилось так, что некоторые истории, какими бы невероятными они ни были, дублировались, повторялись заново — как, например, когда меня вытащили с горного склона на вертолете, чтобы я смог сделать операцию по пересадке сердца. Итак, я решил немного запутать следы, отчасти по необходимости, отчасти из стыдливости, и изменил имена всех детей, а заодно поменяв местами их родителей, города или другие детали.

Потом были советы нескольких мудрых друзей. Они убедили меня рассказать заодно и о тех испытаниях, через которые нужно пройти, чтобы завоевать звание хирурга, с особым упором — они на этом настаивали — на мой собственный путь, хотя он и мало в чем отличался от других.

Итак, все эти истории, переплетенные с автобиографическими эпизодами, обрели жизнь — на магнитной ленте или, менее четко, лишь в памяти. И хотя я понимаю, что они весьма ненадежны, и готов признать, что ряд диалогов был выдуман, я твердо знаю — истории, которые рассказаны здесь, верно передают реальность и пережитые события.

И мои эмоции тоже.

ПАРТИЯ В ШАХМАТЫ

Командор: Ах, на помощь! Ах, скорее! Я убит рукой злодея…

Кровь идёт, и я немею, гаснет жизнь в груди моей…

Дон Жуан: Он не ждал, вояка старый, шпаги меткого удара,

и за смелую затею жизнью платит он своей.

«Дон Жуан», опера в двух действиях. Вольфганг Амадей Моцарт, 1756 –1791; Лоренцо да Понте, 1749 –1838.

Нью-Йорк,

1988–1990

«Trauma team, trauma team, call 4344 stat, 4344 stat!»^[1].

Категорический приказ, дважды прозвучавший из динамиков, расположенных на всех этажах и во всех уголках больницы «Бельвю», буквально спустил всех собак. Собаками были мы, дежурные молодые хирурги и интерны «травмы»^[2]. Мы жаждали сильных ощущений, но, главное, были уверены в своих способностях и силах, и вот мы уже неслись по лестницам, бросив все дела, и со всех ног влетели в «блок травмы» — помещение, предназначенное для самых срочных случаев. Тон объявления, этот номер, который действовал на посвященных как удар тока, и слово «stat»^[3], которое щелкало, как удар бича, — все это каждый раз вызывало у нас один и тот же рефлекс, как у собаки Павлова: мы бросали стетоскопы, приложенные к груди пациентов, выскакивали из палат, разом заглатывали остатки гамбургера — смотря где застал сигнал — и неслись в блок.

— Young man. Stabbed in the abdomen on 28-th Street. Blood pressure 120 over 60. Pulse 90 on the arrival. Remained stable during the transfer. One peripheral line. No known allergy^[4].

Произнеся ритуальные фразы, бригада скорой помощи забрала носилки и передала своего раненого, словно эстафетную палочку, нам — хирургической бригаде. Моя, в количестве трех ассистентов, уже забегала вокруг лежащего молодого человека в соответствии с отработанным протоколом, где каждый точно знает, что ему делать, и выполняет мои короткие приказы.

Теперь я увидел лицо раненого и поразился его бледности. На самом деле, стадия простой бледности уже осталась позади: кожа приобрела мертвенный оттенок с тусклыми серыми прожилками. Он дрожал — а ведь была еще осень, здесь в это время тепло. А главное — он был встревожен и испуган. Стуча зубами, он проговорил:

— I feel it, I am dying^[5].

Мне никогда не нравилось слышать от пациентов об этом ощущении неизбежной смерти — про такой симптом нам в институте не рассказывали. За несколько месяцев в «травме» я слишком хорошо понял, что некоторые из них оказались правы, чудовищно правы: смерть преспокойно забрала их вопреки нашим попыткам помешать ей. Может быть, ее холодная тень, окутывая их, вызывает эту тоску? Может быть, это чувствуется угасающая жизнь? Ощущение, которое ученые никогда по-настоящему не описывали, но некоторые, возможно, чувствуют его, погружаясь в последнюю сумеречную зыбь, за которой сознание растворится навсегда.

В Нью-Йорке я оказался по совету Адриена Ронера. «Господин Ронер», как все его звали, заведовал хирургическим отделением университетской больницы в Женеве. Он был воплощением типажа большого начальника, его врожденная харизма и благородство создавали вокруг него естественный ореол власти. На работу меня принял именно он и через несколько недель вызвал к себе:

— Претр, каковы ваши цели в хирургии?

— Я бы хотел получить хорошую подготовку, чтобы поступить на работу в больницу в моем регионе, в Поррантрюи. Через несколько лет там будет вакансия.

Он с недовольным видом прислонился к спинке кресла. Нахмурился, немного подумал и через несколько секунд продолжил:

— Нет, нет. Вам определенно нужно делать университетскую карьеру. У вас есть американский диплом?

— Нет.

— Жаль, потому что я бы с удовольствием отправил вас туда. Их можно критиковать, но нужно признать, что сегодня именно у них дела в нашей области продвигаются лучше всего. Америка остается центром притяжения мировой медицины.

Я до сих пор вижу как наяву, как он говорил, постукивая карандашом по руке и глядя скорее внутрь себя, чем на меня:

— У меня там есть несколько хороших контактов, и со своей стороны я посмотрю, каким образом факультет мог бы вас поддержать. Но вам нужен этот диплом.

Этот разговор и в особенности слова «университетская карьера» и «центр притяжения» несколько дней звучали эхом в моей голове. Я закинул пробный мяч — отправил заявку на работу в несколько университетов в США, в том числе и в нью-йоркский. Там недавно появилось несколько позиций для иностранных врачей в хирургическом отделении, и мою заявку приняли, хотя с непременным условием — получить этот пресловутый диплом.

Я только-только поступил в отделение ортопедии — приятная работа, больше зависящая от отточенных навыков, чем от тонких интриг. И пациенты часто моложе и крепче, чем в других отделениях, не считая того, что перелом меньше повреждает организм, чем гнойный перитонит или инфаркт миокарда. И когда уходишь с работы, почти не остается нерешенных проблем, способных испортить вечер. И вот каждый вечер, вправив несколько сломанных лодыжек или заменив сломанную головку и шейку бедра, мне пришлось тянуть эту нудную лямку — освежать базовые знания по медицине.

Я сдал их треклятый экзамен.

Теперь я мог отправляться в Нью-Йорк со стетоскопом на шее.

Мы взялись за ножницы и освободили нового пациента от одежды: куртка, рубашка, брюки разрезаны сверху вниз и отброшены, как снятый панцирь лангуста. Открытая рана притягивала взгляд — справа под ребрами, подчеркнутая тонкой струйкой крови. Мы перевернули пациента — еще одна рана, поменьше, на пояснице. Вопрос вырвался сам собой:

— Вас только два раза ударили ножом?

— Нет, не два, один. Только один! Меня ударили ножом только один раз!

Мгновение я смотрел на него, сначала с недоверием, а потом до меня дошло. Нож прошел через брюшную полость насквозь и вышел сзади. Сквозное ранение! Одно из тех, которые обязательно повреждают внутренние органы и вызывают кровотечение. Драматизм ситуации резко возрос, потому что под ударом печень — настоящая губка для крови. Подтверждать и уточнять диагноз стало некогда. Нужно было нестись в операционный блок, чтобы остановить кровотечение, которое, несомненно, втайне усиливается, и так с самого момента нападения. Песок из часов жизни этого парня утекал на глазах, как и его кровь. Времени на то, чтобы остановить этот процесс, почти не оставалось.

— Bloody hell^[6]! Предупредите их там, мы идем!

Наркоз, интубация, переливание. Носилки разблокированы, незнакомец, еще без имени и без возраста, отправлен в операционную. Наша процессия ринулась в коридор, снося препятствия, расталкивая все на своем пути, и наконец остановилась в операционной. Грудь и живот парня обработаны дезинфицирующим раствором, вокруг порхали стерильные простыни, обрамляя широкий прямоугольник операционного поля.

Разрез скальпелем: кожа раскрылась по всей длине брюшной полости. Кровотечения почти нет! Еще остававшаяся в теле кровь ушла из периферических тканей в жизненно важные органы. Мышечный слой рассечен, осталась только брюшина — тонкая мембрана, окутывающая внутренности. Она раздулась под давлением крови. На поверхности все казалось спокойным, но внутри угадывалось бурное клокотание. Не раз это ложное спокойствие напоминало мне атаки акул, вырывающихся из морских глубин на поверхность спокойных вод. В памяти порой возникали кадры из фильма «Челюсти». Я взглянул на анестезиологов…

— Ребята, готовы? Или надо еще крови влить?

— Нет, мы готовы. Есть еще резерв.

…а потом на моих ассистентов и операционную сестру:

— О’кей, вы тоже? Тогда — вперед, на штурм!

Этот город, а потом и эта работа захватили меня целиком. Сначала — лихорадочный темп жизни. Все было шумным, быстрым, мерцающим. Непрерывный фоновый шум, где задавал такт вой сирен, а сирены подчеркивали диссонанс какого-то мычания, которое всякий раз заставляло меня вздрагивать. Я помню, как услышал в первый день эту какофонию от колонны полицейских мотоциклов, за которыми следовала машина скорой помощи — ревут сирены, по улицам хлещут лучи проблесковых маячков, и все это несется к больнице «Бельвю»… как раз туда, где мне предстояло работать. Я замер на тротуаре в растерянности, эта процессия одновременно впечатлила меня и внушила робость. И в мозгу медленно проступила неотвязная мысль: «А ведь через несколько дней уже я буду встречать их в приемном покое». И тогда меня охватила легкая тревога — а вдруг я окажусь не на высоте? — но к ней прибавлялась не меньшая гордость — ведь я окажусь в центре событий.

Потом — гигантские размеры. Все казалось увеличенным, вытянутым, приумноженным. Поступив на работу в университет Нью-Йорка, я работал поочередно в каждой из трех больниц на Первой авеню: Нью-йоркском университетском медицинском центре, больнице «Бельвю» и госпитале Ветеранов Администрации. Все вместе они занимали больше километра и образовывали гигантский больничный центр, намного масштабнее всех, что я когда-либо видел.

И, наконец, харизма. Ощущение насыщенной жизни в самом центре притяжения вещей. Пьянящая вибрация, охватывающая тебя, пока ты идешь по улице — и охватившая меня в больнице «Бельвю».

Из трех больниц я предпочитал именно ее — из-за контингента, свободы, которую она давала, и ее ауры. Идти работать «в Бельвю», как мы ее звали с фамильярностью старых служак, значило отправиться воевать в мире, полном оригинальности и эксцентричности. Что до цвета этой больницы, отделения неотложной помощи, его обитатели именовались «фауной» или «джунглями». Там происходили всевозможные удивительные истории, фантастические ситуации, перипетии, достойные Гомера, порой на грани правдоподобия. В этих стенах ходила хвастливая поговорка: «Чего не видели в „Бельвю“ — того, наверное, и вовсе на свете нет».

Сначала мне это показалось преувеличением.

Только сначала.

Приоткрытыми ножницами я решительно вскрыл брюшину сверху вниз, вслепую, потому что, стоило сделать надрез, из живота вырвался фонтан крови, заливший все вокруг. Точно как в фильме «Челюсти»! Мои руки погрузились в этот взбесившийся живот. Казалось, извергается вулкан — выход наружу сдерживаемого давления и вмешательство наших рук вызвали потоки крови, которая теперь хлестала отовсюду. Два отсоса, работавших на максимальной мощности, позволили пробраться среди внутренних органов к бурлящим источникам кровотечения. В чем преимущество ран, нанесенных холодным оружием — относительно легко определить раневые каналы и, соответственно, поврежденные органы. В данном случае путь не вызывал никаких сомнений — печень пробита и обильно кровоточит. Мои пальцы нащупали печеночную связку там, где проходят печеночная артерия и воротная вена — ее притоки крови. Туда быстро встал сосудистый зажим^[7], чтобы остановить кровотечение… Теперь мы вместе с первым ассистентом сжимали руками весь орган вокруг раны, чтобы прекратить ретроградное кровотечение из печеночных вен.

Я взглянул на анестезиологов.

— Как там у вас дела? У нас все более-менее под контролем.

— Дайте нам немного времени, очень сильно упало давление.

Теперь, когда кровотечение было временно остановлено, задача критической важности стояла на их стороне. Им предстояло решительными действиями восполнить потери, нагнать наше опоздание и нехватку ресурсов. Сразу в несколько вен вливаются целые флаконы крови, чтобы восполнить потерю.

Я ожидал этого временного ухудшения. Вскрытие брюшной полости, устраняющее последнюю преграду, неизбежно должно было вызвать сильное кровотечение. Прямое вмешательство в рану, которую мы пока что сжимали руками, снова освободит поврежденные сосуды и возобновит ток крови. Мы маневрировали слишком близко от края пропасти, чтобы начинать работу по прижиганию и сращиванию. Сначала нужно наполнить почти пустые сосуды, восстановить резервы. Отойти от критической точки.

Я взглянул на монитор.

Давление стало расти.

— Так вот она какая, эта самая «Бельвю»!

Едва оказавшись на Манхеттене, я отправился на разведку к ее стенам.

Эта больница принадлежала городу, и потому — как открытая для всех — принимала много бедных и бездомных. А еще она была частью наследия Большого Яблока. Благодаря историям из жизни, которые часто пересказывали весьма цветисто, и нескольким ярким «дворянским грамотам». Здесь поныне гордились созданием первой в Соединенных Штатах службы скорой помощи — это произошло еще во время Войны за независимость. Но для нас здесь было еще одно исключительное достоинство, которое было даже более притягательным: больница принадлежала к «trauma level one»^[8] Нью-Йорка, одним из центров, которые специализируются на неотложной помощи и оборудованы соответственно.

Переступив порог больницы, я сперва подумал, что заблудился в полицейском участке. Количество «копов» в приемном покое поражало: часто именно они отправлялись за ранеными в неспокойные кварталы и привозили их — бледных, истекающих кровью — к нам. Другие вели расследования. Криминал, рассеянный по столице, собирался в определенных точках, неизбежных остановках своих жертв, и это были центры скорой помощи, в том числе и наш! Поэтому полицейские чувствовали здесь себя как дома: они непринужденно бродили по коридорам, расстегнув куртки и открыв взгляду револьверы в кобуре.

Слева находился «блок», наше поле битвы, большое помещение для тяжелораненых, а справа — скорая помощь скорее медицинского характера, для всевозможных сепсисов, инфарктов миокарда, сильных приступов астмы, и малая травматология, когда раны были не слишком серьезными. Там я зашивал поверхностные ножевые ранения. В том числе и на лице. Я всегда старался, чтобы шов — в данном случае, ножевой шрам — получился аккуратным, делая ровные стежки на одинаковом расстоянии. «Копы», надевавшие на этих упрямцев наручники и ждавшие последнего узелка чтобы увести их на допрос, иногда говорили мне: «Если мне однажды придется накладывать швы, я хочу, чтобы это сделали вы!»

— Порядок, ваш выход. Давление снова в норме.

Мы распластали раневой канал с помощью методики, разработанной в больнице «Бельвю». Да, еще одно местное изобретение! Что довольно логично, учитывая, с чем здесь приходится иметь дело. После целого часа работы кровь уже не течет из определенного места, а рассеянно сочится, потому что коагулировать уже не может. Ее тромбоциты и факторы свертывания были истрачены в отчаянном усилии организма, пытавшегося обуздать кровотечение. Мы решились на так называемый packing^[9], то есть продолжительную компрессию всех кровоточащих поверхностей с помощью стерильных простыней. За несколько часов тело восстановит факторы свертывания и само закончит работу. Мы пришили герметичную мембрану к краям разреза, чтобы закрыть внутренности. Завтра сочащаяся кровь остановится. Мы сможем снять компресс и окончательно зашить живот.

Было пять утра. Напряжение в операционной спало, так как развязка битвы, судя по всему, уже близилась. Противостояние с судьбой неизбежно должно было повернуть в нашу пользу, даже если смерть еще и не совсем сдалась. Действительно, только если организм, подвергшийся серьезной встряске, сможет восстановить коагуляцию и устоит перед всяческими инфекциями, мы выиграем сражение. И все же мы были спокойны. Наш пациент молод, а в этом возрасте восстановительные способности организма творят чудеса.

Уезжая из Женевы, я уже имел некоторый опыт неотложной помощи, но очень небольшой в том, что касалось ножевых и огнестрельных ранений: там мне попадалось больше нападений газонокосилок, чем ударов ножом или выстрелов. А с ними все происходит быстрее и драматичнее. Итак, после самого города мне вцепилась в горло неотложная помощь. В иные сумасшедшие ночи мне казалось, что меня бросили в реку, вышедшую из берегов, а я всего несколько дней как принялся проворно усваивать плавательные движения. Ну и нахлебался же я! Я барахтался в этих неспокойных водах, сначала чтобы удержаться на воде, а потом постепенно начать выплывать и, наконец, оптимально распределив запас энергии, добиться некоторой эффективности.

Так я научился применять к травме стратегию шахматиста. Тактически наши ходы напоминали игру гроссмейстеров. Совсем немного ученых размышлений над первыми ходами партии, зато правильные рефлексы. Они нужны в тот момент, когда для спасения жизни счет идет на минуты, а иногда даже на секунды. В этих поединках матч начинала судьба, она делала ход белыми, а мы должны были им противостоять. Лучшие защиты были известны, и их нужно было применить незамедлительно, не отклоняясь от идеальной схемы, иначе положение стремительно станет необратимым. Когда пациент готов к операции, диагноз установлен и зажимы поставлены на разорванные сосуды, начиналась центральная часть партии. Постоянный панорамный обзор всей шахматной доски. Рефлексы уступали место рефлексии — сочетанию опыта, знания и рассуждения. Выстроить приоритеты, переходить от повреждения, взятого под контроль, к тому, которым еще не занимались, быстро применять восстанавливающие техники, не отвлекаться на детали, отнимающие много времени, — все это позволяло отвоевать потерянное в битве, часто ведущейся на нескольких фронтах.

— Closure time^[10]!

Это восклицание раздавалось как приказ. Тут же включался магнитофон. В нем уже несколько недель томилась в заключении кассета, которую записал Марк — один из моих коллег, увлекавшийся «Гринвич Виллидж». Такова была традиция — в этот момент операции, при отходе наших войск, включался рок-н-ролл. Он задавал ритм всем нашим швам. Иной раз за это время большая стрелка часов успевала пройти полный круг — ведь рассечения грудной клетки, брюшной полости или ранения конечностей приходилось зашивать на нескольких уровнях. За это брались вдвоем или даже втроем, чтобы не терять времени. Мы занимались шитьем на скорость, и бедная операционная сестра, которая ассистировала одновременно трем хирургам, начинала косить в разные стороны, как жонглеры, которым приходится следить за всеми шариками сразу.

Из магнитофона неслась «She drives me crazy»^[11] группы «Файн Янг Каннибалз». Тонус этой песни давал нам сил держать темп. Мы были обессилены — хронически. Усталость копилась слой за слоем, по мере того как друг за другом следовали бессонные или почти бессонные ночи. И нас, хирургов, еще не так жестоко одолевал сон, как наших ассистентов. Стресс, ответственность, активная работа рук и мозга выжимали их наших надпочечников и вливали в кровь адреналин, который поддерживал наши силы и помогал бодрствовать. Закалял нас.

Мы насвистывали под нос. «You’re just too good to be true. Can’t take my eyes off of you»^[12].

Мы негромко напевали.

Нашим первым и опасным врагом было обескровливание — потеря тех пяти литров крови, которые поддерживают в теле жизнь — и противостояние этому обратному отсчету, порой просто дьявольскому, который мы должны были остановить. Песочные часы жизни пострадавших перевернулись в момент их ранения, еще до того, как мы вступили в игру. Если кровь текла медленно и не слишком истощила резервы, с ситуацией было легко справиться. Напротив, если она быстро уходила, и песок в часах почти закончился уже при поступлении пациента… тогда жизнь — почти всегда молодая — ускользала от нас.

Вторым противником, коварным, засевшим в засаде, была инфекция. Этот враг обожал изнуренные, ослабленные и обескровленные организмы. Распоротые кишки, пробитое легкое, открытый перелом конечности широко распахивали двери для вторжения бактерий и вызывали самые грозные сепсисы. Чем быстрее заделывались эти прорывы, тем меньше был риск, что вторая атака уничтожит выжившего после первой. Здесь от скорости нашей работы тоже зависел успех.

Так часы в забое научили меня воздвигать две основные опоры, необходимые для подготовки хирурга: технику и стратегию. Их достаточно для хирургической резекции или протезирования. Позже мне станет известна третья опора, которая важна в специализациях, направленных на исправление врожденных пороков. Это творческая часть. Владение пространством, третьим измерением. Контроль над изгибами, формами, объемами. Восстановление гармонии. Мастерство скульптора.

Мы пели.

Это были волшебные моменты, когда победа оставалась за нами, особенно если она была достигнута в трудной борьбе. Заразительная эйфория, состоящая из гордости и ощущения, что нам дана определенная власть, охватывала всех. Иногда мы пели в полный голос. Та же подборка, неделя за неделей. А если магнитофон заест? Мы бы допели все песнопения до конца, даже не заметив остановки!

И сегодня рано утром мы, конечно, пели. Природа, наш верный союзник, не оставит нас, мы в этом уверены, и наш пациент выживет. Это радость красивых побед. И неописуемое ощущение, что на этот раз мы оказались сильнее или, во всяком случае, хитрее, чем дама с косой. Чувство завершенности и гордости — этой ночью мы были особенно хороши.

Дома «Бельвю» тоже заняла исключительное место, прослыв одновременно чем-то нежным и чем-то ужасным. Мне всегда было смешно, когда моя старшая дочка Камилла сердилась на сестру и припечатывала с высоты своих четырех лет: «Татьяна, будешь так себя вести — попадешь в „Бельвю“!» Мало что понимая, она внимательно слушала рассказы о наших подвигах, и «Бельвю» представлялась ей, конечно, местом героизма и чудес, но еще и адом — местом проклятий и гибели.

Действительно, контингент больницы, особенно ночью, приоткрывал дьявольскую сторону теневых сторон Нью-Йорка. В службе скорой помощи перед нашими глазами проходил срез совершенно особой грани Большого Яблока, известной своей эксцентричностью.

«В „Бельвю“ не видели… и вовсе нет».

В то время — в начале девяностых — над городом нависало чувство опасности. «Крэк», это ползучее бедствие, опустошал целые кварталы и распространялся со свирепством средневековых эпидемий. Нам этот наркотик поставлял огромное количество жертв, пострадавших от насилия, которое он порождал. Нью-Йорк стал одной из мировых столиц преступности — особенность, которую он выставлял напоказ со смесью гордыни и обреченности. Эта метрополия не без гордости поддерживала в себе парадоксальное сочетание модернизма и декаданса — и в нашем блоке это было заметнее всего.

Мы вернулись в раздевалку, сорвали пропитанные кровью халаты, побросали их комом в большие баки и надели чистые. Немного посидели на скамейке, пошутили, посмеялись. Атмосфера футбольной раздевалки. Вскоре нужно будет спуститься в блок, разобраться с накопившимися вызовами, затем вернуться к делам, которые прервали громкоговорители, и, наконец, навести порядок на этажах. Меньше чем через час состоится визит руководства. Уж они ничего не захотят слышать о беспокойной ночи. Они перешагнут порог нашей берлоги в положенный час, сочтут нашу последнюю операцию совершенно обыденным делом и будут ожидать, что им предъявят начищенное до блеска отделение.

И все же, если выйти за пределы скорой помощи, город оказывался пьянящим, таким огромным, таким живым, что ему удавалось убедить меня: я в центре мироздания. Это убеждение поддерживал его магнетизм и что-то вроде пульса — едва уловимого, но постоянного и ощутимого. Я любил подниматься на крышу небоскреба Эмпайр-стэйт-билдинг, который был совсем рядом, дышать воздухом над этими зданиями и пытаться постичь безмерность его архитектуры. Лучшим моментом для этого было наступление темноты, когда сумерки подчеркивали контрастность его красок. Меня впечатлял северо-восточный угол, там, где Бронкс. Ведь я знал, что там прямо сейчас царят крайние меры, решительные злодеяния, окончательный переход от замыслов к делу. В то время Южный Бронкс слыл местом насилия, разрухи и запустения. Как потрескивает воздух над пустыней, так и над его улицами, казалось, подрагивала тоненькая дымка — там тоже было слишком горячо. Я смотрел в ту сторону и думал: «Вот прямо сейчас в этом самом Бронксе что-то происходит».

Еще мы любили прогуливаться вокруг Сент-Маркс Плейс — туда было удобно ходить с Татьяной в коляске. Это место, еще не утратившее богемности, источало кипучую атмосферу. В воздухе плыли последние отголоски андеграунда шестидесятых, тени Энди Уорхола и Джимми Хендрикса. Яркие наряды, граффити, латиноамериканские мелодии. А еще — одурманивающие запахи, дилеры и угрожающее поблескивание ножей по мере того, как мы подходили к Алфабет-сити. Мы избегали этих улиц, где уже не было фонарей — верный знак, что здесь действуют другие правила и законы. Что здесь другое командование.

Конец обхода. От руководства поступило только несколько неприятных замечаний насчет повязок, которые вчера вечером не заменили. Затем они слегка утомленным взглядом окинули нашего пациента, еще «совсем тепленького», со стянутым животом. Отсутствие критики с их стороны мы сочли за комплимент.

Мы пошли немного выдохнуть в кафе недалеко от Первой Авеню. Большое Яблоко еще сверкало огнями, его улицы уже гудели, ругались таксисты, то и дело взревывали сирены. Теперь я закалился шумом улицы и сиренами скорой помощи, меня больше не задевали ни акустические атаки, ни сомнения новичка. Я стал безразличен к их воплям, как кузнецы поневоле становятся глухи к ударам своего молота по наковальне.

Начинался новый день. Наш утренний пациент сейчас, должно быть, спал.

Мы еще займемся им — без спешки.

Два года спустя я вернулся к себе в университет и в женевскую больницу. Да, я предпочел их предложение — обучение на кардиохирурга — похожему варианту из Нового Света. Тяжелый выбор, достойный трагедии Корнеля, так как я знал — мое решение окончательно пришпилит мою семью к одной точке на карте. Каким бы чарующим ни было это Большое Яблоко, постоянно создававшее для меня декорации боевика, где я был актером, наполнявшее меня ощущением, что в любой момент может случиться нечто необычайное, — «в „Бельвю“ не видели… и вовсе нет» — оно не заставило меня забыть об очаровании старой доброй Европы. Ни меня, ни моих близких. Я достаточно вкусил чар «города, который никогда не спит», чтобы во мне надолго остался его отпечаток. Тот отпечаток, который и поныне, после стольких лет, напоминает, что я был частичкой его истории, той, которая и поныне, после стольких лет, вызывает у меня такие живые и трогательные воспоминания.

Вот как недавно, когда я слушал оперу Моцарта «Дон Жуан» в Поррантрюи — городке, где я учился в лицее. Постановка в старой церкви была грандиозной, певцы исполняли свои роли очень убедительно. Вскоре дело дошло до дуэли коварного соблазнителя и доблестного Командора. Они скрестили шпаги, и Дон Жуан пронзил живот своего соперника. Тот рухнул, и оба запели ту арию, где Командор в агонии, теряя кровь и силы, чувствует, как его душа покидает тело. И тут — вспышка из прошлого! Слова «Я чувствую, что умираю» моего раненого из «Бельвю». Он тоже чувствовал, как жизнь покидает его, как им овладевает смерть. В голове на ускоренной перемотке замелькали кадры, как мы его спасали. Та шахматная партия с классическим дебютом, пустеющие песочные часы и наши умелые действия, чтобы не дать им опустеть совсем. Несмотря на драму на сцене и на смятение актеров, на моих губах возникла легкая улыбка. Я не мог не думать с некоторой лихостью: «Эх, жаль, что там не было „Бельвю“. Мы бы этого Командора вытащили!».

Становление хирурга

I knew then, as I know now,

that after every operation I performed,

every decision I made,

every crisis I met,

I would be a bit more

of a surgeon than I had been.

«The making of a Surgeon»^[13]

Уильям A. Нолен (1928–1986).

Нью-Йорк, Женева,

1988–1996

Я обернулся к Изабель, дежурному анестезиологу. Как я и ожидал, ее глаза выражали легкий скепсис. Чтобы отвлечь ее и не дать усилиться этому чувству, я сказал ей скорее утвердительно, чем вопросительно:

— Иза, ты же сможешь его удержать, пока я буду шить?

— Сложно сказать, Рене, реально уже предел. Тебе еще долго?

В ее глазах появилось беспокойство, которое меня как раз ненадолго оставило: хотя я был еще только практикантом, до сих пор все мои операции проходили успешно, и хорошие результаты приумножили мою уверенность.

— Двенадцать минут, ну самое большее пятнадцать.

Я хотел быть оптимистом.

— Если не дольше, то, пожалуй, получится. Но больше у тебя не будет ни секунды. Здесь ты работаешь без страховки.

— Я знаю, Иза, но если мы все сосредоточимся и будем действовать эффективно, должно получиться.

Несколько минут назад я поставил зажим на артерию левого легкого, заблокировав поток крови и направив ее всю в правое. Ребенок переносил это хорошо: количество кислорода, циркулирующего в крови, не снижалось, оставаясь стабильным. Сигналы нашего пульсоксиметра — аппарата, который крепится к подушечке пальца и измеряет уровень кислорода в крови — не меняли своей тональности и не становились ниже, как это бывает, когда уровень падает. Операция без помощи аппарата искусственного кровообращения — без внешней оксигенации крови — казалась выполнимой.

Ребенка привезли из Африки. Он страдал тяжелой формой тетрады Фалло — знаменитой «синей болезни». Он действительно был сумеречно-синего цвета и едва приехал, как сорвался в критическое состояние, вызывающее крайнее беспокойство. Его состояние дестабилизировалось из-за долгого путешествия и неумолимо приближалось к фатальной асфиксии. Чтобы противостоять этой угрозе, нужно было срочно поставить шунт — тогда через несколько недель можно будет провести полноценную операцию.

О, эта тетрада Фалло, классика из классики!

Это заболевание, описанное в 1888 году в Марселе Артуром Фалло, — само воплощение «синей болезни», как ее назвали из-за внешнего вида больных детей: их кожные покровы, ногти и слизистые отражают сине-фиолетовый цвет крови.

Кровь имеет прекрасное свойство менять свою окраску в зависимости от уровня кислорода. Цветовой спектр распределяется от карминово-красного, когда кровь на выходе из легких полностью насыщена кислородом, до густо-синего, по мере того как молекулы кислорода покидают ее. Так, именно артериальная кровь придает розовый оттенок нашей коже, губам, подушечкам пальцев. Если с ней смешивается венозная кровь, к ней примешиваются синеватые оттенки, делают ее темнее и меняют цвет тканей, через которые она проходит.

При тетраде Фалло легочная артерия, которая соединяет сердце и легкие, слабо развита. Синяя венозная кровь, не находя нужного выхода в направлении легких, проходит через межжелудочковую перегородку непосредственно в другую половину сердца. Там она смешивается с небольшим количеством красной крови, насыщенной кислородом, прошедшей через легкие, и эта смесь вбрасывается в организм. Чем сильнее сжат узкий проход к легким, тем интенсивнее сине-фиолетовый цвет кожных покровов, тем сильнее цианоз.

Без лечения некоторые из этих детей умирают уже через несколько дней после рождения, когда артериальный канал (опосредованный источник крови для легких) закрывается. Другие погибают в раннем детстве, иногда в подростковом возрасте, и очень немногие из них становятся взрослыми. Словно язычок пламени под стеклом, их жизнь словно задыхается. Она никогда не сияет ярко, не горит прямо и сильно, а однажды начинает дрожать — и затухает.

Эта жестокая участь детей — смерть на медленном огне — заставила врачей искать решения, даже самые немыслимые. Элен Тауссиг и Альфреду Блелоку из больницы Джона Хопкинса в США, штат Балтимор, пришла мысль создать дополнительный источник крови для слабо орошаемых легких у детей со слишком темным синим цветом кожи. С технической стороны — Блелок перебросил артерию, предназначенную для кровоснабжения левой руки, к легочной артерии, анатомически находящейся близко, чтобы кровь из нее шла не в руку, а в легкие.

Результат был поразительным. Получив дополнительный приток крови, ребенок на глазах у хирурга стал меняться, сменив цвет с темно-синего на розовый. Все закричали, что случилось чудо, заговорили о выходе из тьмы на свет, и эту знаменательную дату — 29 ноября 1944 года — назвали точкой старта кардиохирургии. Этот переброс артерии получил название «шунт». Он распространился по всему миру и надолго стал спасительным лечением «синей болезни».

Я снял зажим, чтобы кровь снова могла циркулировать в каждом легком, а я получил бы время еще раз обдумать варианты. Обращение к внешней оксигенации артериальной крови было бы, конечно, надежнее, но ценой серьезного вмешательства в организм и значительного осложнения нашей операции. Установка шунта без такой поддержки будет легким, едва заметным вмешательством.

При таких сильных асфиксиях успех операции зависит от быстроты ее исполнения. Так что я воспользовался моментом, чтобы повторить основные шаги с моими ассистентами Ари и Ирен и с операционной сестрой Жослин. Работа всей бригады должна быть скоординированной и плавной. Я хотел, чтобы основное движение, эта широкая волна, шло со спокойной силой, без перебоев и в хорошем ритме.

Каждый освежил в памяти свои действия, и я почувствовал уверенность в своем решении: мы уложимся в отведенное время. Я снова повернулся к Изабель:

— Медикаменты готовы?

Она кивнула без особого воодушевления. Я еще раз посмотрел на две пока еще нетронутые артерии, набрал полную грудь воздуха и стал распоряжаться:

— Так, у нас тоже порядок? Нитки, инструменты готовы? Да? Тогда начали!

Именно в таких четких решениях и действиях в самом сердце проблемы и кроется сила хирургии. Именно схватка с болезнью, а то и с судьбой, всегда завораживала меня и определила мой путь с самого начала, когда я еще мало что знал об извилистых путях медицины.

Конечно же, у нас был семейный врач, но мы не часто его видели, и я никогда по-настоящему с ним не разговаривал. На самом деле, основным медицинским консультантом в нашем доме был ветеринар. Надо признать, что он совершал достопамятные подвиги непосредственно на ферме и подручными средствами. Я до сих пор помню, как в детстве наблюдал недоверчивым от изумления взглядом, как он делал, под местной анестезией, кесарево сечение молодой корове, кое-как привязанной к водосточной трубе, а та стояла на месте с невероятным терпением. Разрезав кожу, затем матку, «наш акушер» непринужденнейшим движением извлек теленка, высвободил плаценту и зашил все необходимые ткани. Помню его сапожные иголки с огромным ушком и нитки, скрутившиеся жесткими кольцами. «Кетгут! Кошачьи кишки!» — радостно провозглашал он, показывая на них. И добавлял, накладывая швы:

— Коровы все выдержат. Хоть плюньте в рану, они даже не заразятся. А вот лошади — совсем другое дело! До того хрупкие! Стоит только посмотреть на разрез, как вы занесете инфекцию!

Но не этот красочный эпизод убедил меня в фантастических возможностях хирургии. Моя решающая встреча с медициной на местах произошла в начале моей учебы во время фельдшерской практики.

Я снова зажал легочную артерию и артерию левой руки. Несколько секунд ожидания: сигнал пульсоксиметра не изменился. Первая артерия раскрывается скальпелем на пять миллиметров, рассечение, переброс второй в разрез. Начало шва, тонкой и гладкой нитью. Ари подхватывал нить, как только игла проходила сквозь ткани, чтобы затянуть шов через край. Все идет ритмично, гладко и ровно.

И вдруг, хотя мы не сделали ничего неуместного или слишком резкого, пульсоксиметр принялся стонать. Частота сигналов замедлилась, звук стал тише, словно он терял силы. Уровень кислорода в крови, и так совсем низкий, еще упал, и сердце, задыхавшееся все сильнее, начинало сдавать. Это его стоны передавал нам прибор, стоны мотора, глохнущего от неимоверных усилий. Изабель ввела адреналин, чтобы поднять кровяное давление и разорвать порочный круг, который вот-вот замкнется. В ее голосе звучала тревога:

— Рене, я скоро уже не смогу его удержать. Быстрее, скоро будет остановка.

Меня направили в отделение хронических больных. Это шло слегка вразрез с моими идеализированными представлениями о медицине, и тогда я констатировал, что эта наука скорее ухаживает за больными, чем лечит их. В двадцать лет такой вывод об относительном бессилии медицины меня немного разочаровал, тем более что он вступал в резкое противоречие с ковбойскими подвигами нашего ветеринара. В конце практики я спросил главного хирурга, можно ли присутствовать на одной из его операций. Он согласился, и я впервые пересек порог операционной.

Я сразу же почувствовал в некотором роде сакральный характер этого святилища, закрытого для внешнего мира. Нужно было пройти через тамбур, чтобы проникнуть в эту тайную пещеру, переодеться, переобуться, надеть шапочку и маску. Облик людей полностью менялся, приобретая что-то клановое, как в одежде, так и в их миссии. В тот день я присутствовал на первой моей операции: удалении аппендицита. С самого начала меня поразила холодная решимость хирурга. Безо всяких преамбул он направился прямо к цели, одним движением скальпеля сделал четкий и глубокий разрез и все тем же острым лезвием высвободил виновный орган. Властным решением он был извлечен из тела. Затем хирург зашил оставшийся обрубок кетгутом — наименование этой нити, связанное со столь героическими воспоминаниями, заставило мои мысли вернуться на десять лет назад.

На следующий день подросток заявил, что поправился: лихорадка, боль в животе, рвота — все прошло! Казалось, их извлекли так же решительно и естественно, как аппендикс. Юноша вернулся целым и невредимым к своей прежней жизни.

Могущество хирургии, которая вступала в рукопашную схватку с болезнью, резала по живому, извлекала без церемоний провинившуюся часть, чтобы действительно вылечить, а не просто ухаживать, было потрясающим. А в образе великого волшебника-хирурга, свободном от границ, обходящем любые основополагающие правила таким вторжением в живое тело, было что-то завораживающее.

Мне оставалось три стежка, чтобы замкнуть шов, и по-хорошему еще надо было завязать узел, прежде чем снимать зажимы. Я еще прибавил темп. Я прекрасно видел и еще лучше слышал, что эта жизнь уходит. Цвет тканей был таким темным, что кислорода в них, похоже, не было почти совсем. Сигналы прибора, такие редкие, такой зловещей тональности, заставляли нас остро переживать последние удары сердца. Мы чувствовали его неизбежную остановку…

Колдовство владело мной несколько дней.

Потом, я же видел, как практикующий врач работает руками. Я видел, как его ловкие пальцы обходят любые западни, чтобы достичь своей цели. Я был родом из мира, где все еще преобладал ручной труд. Я видел в движениях оперирующего хирурга определенную хореографию, конечно, более изящную, чем у нас, но по сути довольно похожую.

Этот опыт стал откровением: я открыл для себя полезную профессию, которая меняла ход вещей и где ловкость рук играла основную роль.

После этого удаления аппендицита я не просто укрепился в своем отчасти случайном решении изучать медицину, а приобрел уверенность, что мой путь — именно хирургия.

Я протянул нитку от последнего шва Ари. И сразу же, даже не завязывая, отпустил зажимы на легочной и подключичной артериях. Наконец в легкое проникает кровь — дополнительная кровь, благодаря шунту. Двухсекундная задержка — зловещая тишина — прежде чем пульсоксиметр издал новый звук, совершенно похоронной тональности. Я уже готовился начать массаж сердца, но тут раздался второй сигнал, затем третий — тоже глухие и неуверенные. Затем четвертый, пятый, быстрее и выше. Тональность поднималась. Наконец-то! Вместе с ней — сила и частота сигналов. Еще несколько секунд, и теперь сердечный ритм окончательно пошел по нарастающей. Под действием адреналина сердце заработало даже с перегрузкой, тональность ушла в верхние частоты, по мере того, как кислород насыщал кровь и сердце вновь обретало силу. И вместе с тем ткани, такие темные и тусклые, приобрели цвет, отсветы, яркость. За тридцать секунд все преобразилось, все тело ребенка из темно-синего стало нормального розового цвета.

Тогда я очень осторожно завязал узелки швов, так как под действием надувшейся артерии они легко могли порваться. Закончив с узлами, я обрезал кончики ниток. Опасность окончательно отступила. Угрожающая тень, которая зримо приблизилась к нам и обдала холодом, замерла. Теперь она медленно рассеивалась.

Эта плавная и чистая хореография, эта решимость сразу дали мне понять, что становление хирурга проходит через долгую и тягостную тренировку рук, пальцев, сознания, и только оперируя раз за разом, можно приобрести это техническое мастерство и понимание органических характеристик различных тканей, их состава и основных свойств.

И именно это я продолжаю делать ежедневно и неустанно после возвращения в Женеву. Я провожу, то как ассистент, то как оперирующий хирург, операцию за операцией… на сердце. Да, на сердце, поскольку я сменил специализацию! А все из-за больницы Бельвю. Все из-за Гросси и Спенсера. Из-за сердца. Потрясение, которое я испытал, когда увидел, как после моего первого аортокоронарного шунтирования сердце набирает силу, было сильным, слишком сильным, чтобы я мог остаться невредимым. И эта встряска осталась со мной навсегда. А еще это было моим вторым откровением. Одним из тех, что заставляют людей менять траекторию. Из тех, что заставляют отказаться от всех этих органов, хотя они были такими увлекательными, и посвятить себя отныне лишь одному: сердцу. И виновниками моего обращения были Джин Гросси и Фрэнк Спенсер, которые увлекли меня в свою область и открыли мне в Нью-Йорке двери кардиохирургии.

Слова заведующего хирургическим отделением нью-йоркского университетской больницы Фрэнка Спенсера оказались для меня пророческими. Он утверждал: «Сердце — это наркотик. Не пускайте к нему кого попало, кто его тронет — подсядет».

Это со мной в тот день и произошло. ...