Это короткий фрагмент для ознакомления с книгой.
Скачать или читать эту книгу на КулЛиб Конкретность и осторожность
section class="box-today"Сюжеты
Здравоохранение: Революция пожирает своих врачей Реформа будет тяжелой, а врачи к ней не готовы /section section class="tags"
Теги Здравоохранение Редакционная статья Тема недели /section К сожалению, с реформой системы здравоохранения, в частности с ее московской частью, получилось ровно так же, как и с другими подобными реформами. Трансформация ее происходит едва ли не тайно, на основе каких-то пусть не секретных (и на том спасибо), но и не опубликованных документов; попытки строить общественную критику, опираясь на те из них, которые стали достоянием общественности, чиновники с олимпийским спокойствием отражают. Мол, плана-то вы и не знаете: то, о чем вы говорите, и не план вовсе, а один из трех его вариантов. figure class="banner-right" var rnd = Math.floor((Math.random() * 2) + 1); if (rnd == 1) { (adsbygoogle = window.adsbygoogle []).push({}); document.getElementById("google_ads").style.display="block"; } else { } figcaption class="cutline" Реклама /figcaption /figure Понятно, что подобная «секретность» идет рука об руку с келейностью выработки рецептов реформирования. Бюрократическая вертикаль, как и в случае с образованием, с социальными нормами ЖКХ, с пенсионной реформой, стремится принимать решения без серьезного обсуждения предлагаемых мер с теми, кого реформы затрагивают. Неудивительно, что традиционно главный посыл таких реформ — сделать реформируемую отрасль более удобной (прозрачной, подотчетной) чиновничеству; неудивительно, что их содержательные результаты раз за разом оказываются далеки от провозглашаемых благих целей. Можно выделить несколько основных ошибок, которые совершаются в ходе разработки реформистских планов. Пожалуй, основная из них — отсутствие системности. В основу реформы закладывается какой-то один показатель, который кому-то показался главным, и его изменение сначала выдается, а потом безальтернативно признается едва ли не панацеей от всех бед отрасли. Если об итогах медицинских реформ судить еще рано, то уж результаты подобного подхода на примере введения ЕГЭ сегодня совершенно очевидны. А ведь мы же все помним, как сторонники перехода на ЕГЭ утверждали, что это универсальное решение. Оно-де решит и проблемы оценки эффективности работы школ, и устранит коррупцию (и в школах на выпускных, и вузах на вступительных экзаменах) и т. д. и т. п. На деле же получилось, что ни одна из этих проблем не решена, а вот уровень подготовки учеников/абитуриентов в погоне за высокими баллами на ЕГЭ заметно снизился. Отсутствие системности естественным образом вытекает из закрытости процедуры выработки плана реформ. И дело, возможно, не в том, что чиновники недостаточно хорошо понимают проблемы той или иной отрасли, а в том, что сам по себе кулуарный подход не подразумевает охвата проблем во всей их сложности, не подразумевает учета и согласования разноплановых интересов — а зачем? Наконец, практически во всех подобных начинаниях обычно отсутствует здоровая осторожность. Сложность ситуации, масштаб проблем оказываются не поводом для проявления умеренности, но, напротив, оправданием весьма радикальных шагов. Мол, раз все так плохо, надо действовать решительно — и вместо кропотливой работы по улучшению ситуации в конкретных точках, вместо расшивки конкретных узких мест получается огонь по площадям. Никакой терапии, только хирургия, ну, в лучшем случае, как водится, шоковая терапия. При этом и тяжесть текущей ситуации зачастую драматизируется — как раз для оправдания радикальных шагов. При этом игнорируется тот факт, что имеющееся перенапряжение в реформируемых отраслях делает их повышенно уязвимыми, и радикальные шаги (сами по себе, может быть, и вполне разумные исходя из общих соображений) в конкретной ситуации вызовут разрушительные последствия. Это как спешить отправить на необходимую, но не срочную и опасную операцию человека, истощенного недавно перенесенной тяжелой болезнью. Даже простое сравнение со странами Восточной Европы показывает, что российская медицина финансируется фактически на пределе — 5,4 и 3,5% ВВП соответственно. И понятно, что резкие движения в такой ситуации с большей вероятностью могут навредить, чем принести пользу. Просто потому, что у системы нет резерва и даже сравнительно небольшие или краткосрочные провалы могут привести к серьезным потерям, например к безвозвратному уходу из профессии большого количества специалистов или к снижению готовности людей обращаться к врачам, что скажется не сегодня и не завтра, но обязательно скажется. И все эти последствия могут наступить вне зависимости от того, насколько благими и разумными были замыслы реформаторов. (обратно)
Революция пожирает своих врачей Александр Механик
Российское государственное здравоохранение переживает радикальное научно-техническое обновление, но из-за бессистемности принимаемых решений тысячи врачей и самых уязвимых групп пациентов могут оказаться за бортом section class="box-today"Сюжеты
Здравоохранение: Конкретность и осторожность Реформа будет тяжелой, а врачи к ней не готовы /section section class="tags"
Теги Тема недели Здравоохранение Общество /section Москва объединяет медицинские учреждения. Вначале поликлиники, потом больницы. В объединенных больницах закрывают отделения, сокращают врачей и вспомогательный персонал. Причем не поодиночке, а десятками. А сокращаемым врачам предлагают места санитаров, даже кандидатам наук. Врачи какое-то время молчали. Сегодня ситуация обострилась: пошли петиции и заявления, как отдельных врачей, так и коллективов. Прошел первый митинг, совместно с учителями и родителями, протестующими против слияния школ. Готовится новый митинг. Однако все попытки врачей и СМИ добиться от Минздрава России и департамента здравоохранения Москвы каких-либо объяснений наталкиваются на «заговор молчания», а документы, на основании которых производились все эти манипуляции больницами и людьми, тщательно скрываются. Причем и на уровне больниц, и на уровне города. Но что может быть секретом в наше информационное время? В интернете появился документ, который называется «План-график реализации структурных преобразований сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в части высвобождения имущества». Из него стало ясно, что в Москве ликвидируется 28 больниц. figure class="banner-right" var rnd = Math.floor((Math.random() * 2) + 1); if (rnd == 1) { (adsbygoogle = window.adsbygoogle []).push({}); document.getElementById("google_ads").style.display="block"; } else { } figcaption class="cutline" Реклама /figcaption /figure Мы решили разобраться в том, что происходит, узнать мнение врачей и специалистов по организации здравоохранения. К сожалению, большинство врачей до сих пор не решаются открывать свои имена, опасаясь оказаться в числе сокращенных. Как сказала врач одной из московских больниц, «настроение в московском здравоохранении подавленное, большинство врачей с тем, как проводится реформа, не согласны, но ощущают свою беспомощность». И действительно, ни в социальных сетях, ни в интервью с врачами мы не встретили одобрения реформы и, главное, методов ее проведения. Но, может быть, мы чего-то не понимаем? С точкой зрения московских властей можно ознакомиться в интервью заместителя мэра Москвы в правительстве Москвы по вопросам социального развития Леонида Печатникова, в котором он объясняет логику принимаемых решений (см. «Реформа будет тяжелой, а врачи к ней не готовы» ).
Истоки Здравоохранение всегда решало четыре разные задачи: вылечивание тех, кого можно вылечить, поддержание хронических больных, уход за безнадежными больными (паллиативная медицина) и уход за беспомощными в силу разных причин людьми (социальная медицина). До последней четверти XX века, пока лечение был относительно примитивным, основанным на применении простых лекарств и хирургических манипуляций, все эти функции можно было выполнять в одних и тех же лечебных учреждениях. В одной больнице лежали больные с инфарктом и с травмами, хронические больные для текущего подлечивания, умирающие от рака, беспомощные старики, ложившиеся в больницу для общего оздоровления. В Советском Союзе, как нигде в мире, социальная функция больниц была в ряду главных. Как отметил президент Российской ассоциации общественного здоровья Андрей Демин , «в СССР до половины госпитализаций проводилось не по медицинским, а по социальным показаниям». При этом стоимость, говоря экономическим языком, одного койко-дня для разных категорий больных практически не различалась, поэтому вопрос об их функциональном разделении по разным медицинским учреждениям не возникал. В конце XX века, как раз во времена кризиса и распада Советского Союза, в мировом здравоохранении произошла революция, которая стала продолжением научно-технической революции, происходившей в то же время. Лечение становилось все более высокотехнологичным и, соответственно, более дорогим. При этом резко увеличилась продолжительность жизни, а значит, и характер задач, которые пришлось решать здравоохранению. Лечить больных, которым нужен просто уход или капельницы, в больницах, где установлено новейшее оборудование вроде современных операционных, компьютерных или магнитно-резонансных томографов, стало накладно. Кроме того, как замечает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович , стали меняться потребности среднего класса, представляющего большинство населения развитых стран: он стал требовать не просто доступной медицинской помощи, но помощи более качественной и более комфортной, что приводило к дальнейшему удорожанию лечения. Здравоохранение в развитых странах стало стремительно разделяться на больницы для активного, высокотехнологичного лечения, клинико-диагностические центры, паллиативные и социальные клиники. При этом сроки пребывания в больницах для активного лечения даже после самых серьезных операций стали резко сокращаться. Как отмечает Лариса Попович, в Европе не держат людей в стационаре больше четырех-пяти дней, даже после аортокоронарного шунтирования или открытой операции на мозге. Высокотехнологичное лечение стало слишком дорогим, а доступ к нему надо обеспечить максимальному числу пациентов. А выздоравливающие или хроники все больше лечатся в специализированных реабилитационных клиниках или амбулаторно. Тем более что современные медицинские средства позволяют это делать. Резкое повышение стоимости лечения привело к тому, что государственная система здравоохранения, особенно сейчас, в условиях мирового кризиса, даже в самых передовых странах стала резко сужаться. Все мы читаем в СМИ о бесчисленных забастовках медперсонала государственных клиник в европейских странах, вызванных сокращением зарплат и персонала.
Новые времена С 2000-х годов, когда экономическое положение России начало меняться, стало ясно, что система обязательного медицинского страхования, принятая в России в 1990-е, не справляется с задачей обновления системы здравоохранения, которая, особенно на фоне развитых стран, приобретала все более архаичные черты. Был принят национальный проект «Здоровье». Государство за счет бюджета построило более десятка так называемых федеральных центров высоких медицинских технологий, закупило новое оборудование для «скорой помощи», установило надбавки врачам общей практики. В Москве были оснащены современным оборудованием многие больницы и поликлиники. Научно-техническая революция стала распространяться и на российское здравоохранение. По утверждению руководителей московского здравоохранения, насыщенность медицинской техникой, по крайней мере в Москве, превзошла уровень многих западных столиц. Хотя все это происходило на фоне постоянных скандалов по поводу завышения цен на приобретаемое оборудование, особенно на самое дорогостоящее — томографы, по поводу чего уже состоялось несколько судов. Далеко не все используется эффективно. Например, те же томографы, по утверждению Ларисы Попович (с ней фактически согласен и Леонид Печатников), работают в Москве в несколько раз менее интенсивно, чем в Израиле. А врачи жалуются, что получают оборудование, которое они не заказывали, или столь дорогое в обслуживании, что его невозможно использовать и оно простаивает. Леонид Печатников тоже говорит, что значительная часть оборудования для лучевой диагностики пока не может быть установлена из-за отсутствия соответствующих помещений. Но при всех проблемах врачи признают, что уровень возможностей медицинских учреждений, по крайней мере в Москве, серьезно повысился. Налицо снижение общей и детской смертности в России и рост продолжительности жизни.
Теперь о койках Но экономическая ситуация вновь изменилась. Расходы государственного бюджета на здравоохранение фактически снижаются. В сложной финансовой обстановке, которую переживает страна в настоящий момент, руководство Министерства здравоохранения и московского департамента здравоохранения стали искать, на чем сэкономить. И решили сокращать больницы, коечный фонд и соответственно врачей. Но большинство врачей и специалистов по организации здравоохранения высказывают сомнения в обоснованности этого шага и предлагают искать источники экономии в других местах. Сами руководители российского и московского здравоохранения объясняют причины сокращения врачей перекосами на рынке медицинского труда. А сокращение больниц и больничных коек в Москве их избытком по сравнению с теми же европейскими странами. Избытком, который возник из-за нерационального, по их мнению, использования коечного фонда (низкого койкооборота), а также из-за того, что койки подчас занимают пациенты, которые могут лечиться амбулаторно. Об этом говорит и Леонид Печатников в интервью нашему журналу. Хотя, по данным Росстата, общее число коек в России на 2013 год составляло 9,3 на тысячу человек, но фактически, за вычетом коек на ремонте, 8,5 на тысячу. В Москве этот показатель равен 8,9 на тысячу человек, а за вычетом коек на ремонте — всего 6,2. В то время как в той же Германии — 8,2, в среднем по «старым» странам ЕС — 5,0, а по «новым» — 6,2. То есть в среднем по России мы вроде бы вышли на уровень Германии, а по Москве уже и превзошли ее. И тогда спрашивается: куда дальше сокращать? Тем более что, как отмечает исполнительный директор правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова , в этих расчетах есть существенная доля лукавства, ведь, несмотря на определенные достижения последних лет, «в России все еще очень неудовлетворительные показатели качества медицинской помощи. Они у нас в три раза хуже, чем в развитых странах». Внутрибольничная летальность пациентов с инфарктом миокарда втрое выше, чем в развитых странах. Нарушения клинических рекомендаций наблюдаются в каждом шестом случае, а за рубежом — лишь в каждом двадцатом. Инфекционные осложнения в стационаре у нас встречаются в 3% случаев, а за рубежом — в 0,8% случаев. Смертность от болезней системы кровообращения, которая составляет более 55% общей смертности в РФ, в полтора раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и почти в четыре раза выше, чем в «старых». Смертность от туберкулеза у нас в 28 раз выше, чем в странах «старой» Европы, и в среднем в 14 раз, чем в странах всего ЕС. Смертность от инфекционных болезней в среднем по сравнению со странами Евросоюза в два с половиной раза выше. А повышенная смертность есть простое отражение того факта, что в России болеют значительно чаще, чем в Европе. А раз заболеваемость и смертность в России, в частности в Москве, все еще существенно выше, чем в Европе, то и расчет необходимых коек надо вести исходя из конкретных условий России, а не из каких-то идеальных примеров. И ясно, что их требуется больше, чем в благополучной Германии. Кроме того, структура коечного фонда в России все еще «дореволюционная» и не разделена по видам помощи. Если же провести такое разделение, то выяснится, что на самом деле коек в Москве не хватает даже по европейским лекалам. Как отмечает Гузель Улумбекова, в зарубежных клиниках после активного лечения пациентов переводят на койки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода. В России таких возможностей пока просто нет. Коек реабилитации, равно как и сестринского ухода, у нас в четыре раза меньше, чем в странах Евросоюза, коек паллиативного ухода — в 15 раз. И первое, что приходит в голову при обсуждении плана сокращения больниц в Москве: конечно, по уму надо не сокращать койки, а провести ревизию коечного фонда на предмет его перераспределения по видам и лишь тогда станет ясно, есть ли у нас что сокращать. По расчетам Гузели Улумбековой, на самом деле столица нуждается в 9,3 койки на тысячу человек. Бессистемность принимаемых решений хорошо видно на примере начавшегося фактического уничтожения бывшей 11-я больницы, где было единственное в Москве полноценное отделение паллиативной медицины (в том числе для больных рассеянным склерозом) той самой, которой как раз не хватает, чтобы освободить в других больницах койки активного лечения. Коллектив больницы подготовил и направил руководству города свои предложения по ее развитию, но ответа не получил.
Новые старые проблемы Сокращение коечного фонда и стремление перевести диагностику и лечение значительной части заболеваний и поддержание хроников в поликлиники усугубляет и без того тяжелую ситуацию, сложившуюся в московском поликлиническом звене. Поликлиники перегружены, особенно не хватает участковых терапевтов. Это отмечают все наши респонденты и признают руководители московского здравоохранения. Время на прием одного пациента терапевтом в настоящий момент уменьшено до девяти минут, что существенно меньше, чем в советское время (12 минут) и чем в Европе (15 минут). Резкое уменьшение показаний к госпитализации, как плановой, так и по «скорой помощи», привело к столь же резкому увеличению числа вызовов участковых врачей на дом. Кроме того, часть вызовов «скорой» теперь переводится на так называемую неотложку, которую обслуживают те же терапевты. Наконец, программа диспансеризации, в адрес которой мы не услышали ни одного доброго слова, резко увеличила нагрузку на терапевтов. В результате врачи не стремятся идти в районные терапевты, хотя их зарплата больше, чем у специалистов, и нехватка терапевтов в Москве превышает 5 тыс. единиц. Как заметил один из опрошенных нами врачей, «раньше больницы играли в том числе роль диагностических центров. Больных, особенно пожилых, клали в больницу на обследование, после которого они возвращались с готовым диагнозом, и терапевту оставалось только назначить лечение. Теперь эта возможность перекрыта. Все ложится на поликлинику. Диагностика затягивается, а иногда становится просто невозможной». Если раньше, заметил другой врач, советская-российская система здравоохранения была благоприятна именно для таких категорий больных, то теперь именно от них она отвернулась. Кроме того, как замечает Лариса Попович, «перегруженность врачей несет риски и для пациентов. Когда Семашко разрабатывал свои нормативы, нормой были четыре или пять часов рабочего времени врача, это ровно тот период, когда он способен адекватно выполнять свои функции. У нас сегодня средняя нагрузка, причем и в поликлиниках, и в больницах, составляет 1,6 ставки, а по некоторым специальностям две и три ставки. Но когда, например, анестезиолог ведет больше двух ставок, он уже не в состоянии гарантированно быть адекватным».
Что делать Во-первых, провести системный анализ реформы здравоохранения и его состояния, который учитывал бы интересы и потребности всех групп возможных пациентов. Во-вторых, рассмотреть возможности всех звеньев здравоохранения в их взаимной увязке, а не в перекладывании ответственности за состояние здоровья москвичей с одного звена на другое. В-третьих, увязать инфраструктуру здравоохранения со всей инфраструктурой Москвы, в первую очередь с транспортной и коммунальной. А что касается больниц и коечного фонда, то эту проблему можно и нужно решать только в увязке с остальными и после проведения первых двух этапов, для чего в первую очередь, повторим, необходима ревизия коечного фонда на предмет его перераспределения по видам, и лишь тогда будет ясно, есть ли у нас возможность что-то сокращать. В условиях финансовых проблем, стоящих перед городом, прежде чем расправляться с системой здравоохранения, необходимо все-таки определиться с приоритетами городской политики. Что больше нужно жителям Москвы — новые развязки, новые линии метро, бесчисленные проекты по благоустройству и мощению улиц пресловутой плиткой или больницы? Мы не отрицаем важности развязок, тем более метро, но, когда денег мало, может, здоровье граждан окажется важнее? ...
Все права на текст принадлежат автору: Эксперт Журнал Эксперт.
Это короткий фрагмент для ознакомления с книгой.