Саймон Сингх и Эдзард Эрнст Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием

Посвящается его королевскому высочеству принцу Уэльскому

Simon Singh, Edzard Ernst

Trick or Treatment? Alternative Medicine on Trial

Издание осуществлено при поддержке фонда “Эволюция”

This edition published by arrangement with Conville & Walsh Ltd. and Synopsis Literary Agency

© Simon Singh; Edzard Ernst, 2008

Художественное оформление и макет Андрея Бондаренко

Введение

Все, что написано в этой книге, опирается на одно-единственное емкое изречение, написанное более двух тысяч лет назад Гиппократом, отцом медицины:

Ибо две суть вещи: наука и мнение; из них первая рождает знание, второе – невежество^[1].

Гиппократ утверждал: если кто-то предлагает новый способ лечения, чтобы определить, действенный ли он, следует использовать научный метод, а не спрашивать чье-то мнение. Наука посредством экспериментов, наблюдений, измерений, доказательств и рассуждений вырабатывает единое беспристрастное представление о правдивом положении дел. Даже когда вывод уже сделан, наука продолжает проверять и испытывать собственные заявления – а вдруг она ошиблась? Мнения же, напротив, субъективны и противоречат друг другу, и больше всего шансов отстоять свое мнение у того, кто развернул самую убедительную рекламную кампанию (независимо от того, прав он или нет).

Наша книга, вдохновленная высказыванием Гиппократа, предлагает научный взгляд на современные нетрадиционные методы лечения^[2] во всем их многообразии. С каждым годом они становятся все популярнее: альтернативные лекарства и приборы в изобилии продаются в любой аптеке, об этих методах пишут все журналы, их обсуждают на миллионах веб-сайтов и применяют миллиарды человек, – однако многие врачи относятся к ним скептически.

В самом деле, мы причисляем к нетрадиционной медицине любой метод лечения, не признанный большинством обычных врачей, а это, как правило, означает, что механизмы действия подобных альтернативных методов недоступны пониманию современной медицины. Выражаясь научным языком, можно сказать, что методы нетрадиционной медицины с биологической точки зрения несостоятельны.

Под названием “нетрадиционная” часто объединяют и комплементарную, и альтернативную медицину, то есть иногда нетрадиционные методы лечения применяют одновременно с методами классической медицины, а иногда – вместо них. Однако простоты ради на страницах этой книги мы решили ограничиться общим термином “нетрадиционная медицина”, не уточняя без нужды, о какой ее разновидности – комплементарной или альтернативной – идет речь.

По данным исследований, во многих странах более половины населения прибегает к тем или иным методам нетрадиционной медицины. Суммарно в мире на нее тратится около 40 миллиардов фунтов стерлингов в год, и это самая быстрорастущая область медицинских расходов. Кто же прав: критики, считающие нетрадиционную медицину своего рода шаманством, или мать, доверяющая ей здоровье своего ребенка? Этот вопрос может иметь три варианта ответа.

1. Возможно, нетрадиционная медицина не приносит ни малейшей пользы, а нас убедили в ее действенности обманом – просто хорошей рекламой. Специалисты по нетрадиционной медицине только на вид симпатичные, а все их увлекательные рассуждения о “чудесах природы” и “древней мудрости” на самом деле лишь сбивают клиентов с толку (впрочем, иногда эти специалисты и сами верят в такие явления). Они морочат нам голову модными выражениями и словечками вроде “холистический подход”, “энергетические меридианы”, “самоисцеление” и “индивидуализация”. Если же пробиться сквозь этот профессиональный жаргон, вероятно, все это окажется чистой воды жульничеством.

2. А может, наоборот, нетрадиционная медицина невероятно эффективна? Скептики же, в том числе многие врачи, просто не в состоянии оценить все преимущества холистического (целостного), естественного, вытекающего из традиций, духовного подхода к оздоровлению. Медицина никогда не претендовала на всеведение, и в нашем понимании того, как устроен человеческий организм, не раз происходила настоящая революция. Вдруг очередной переворот приведет к открытию механизмов, стоящих за методами нетрадиционной медицины? Или тут задействованы иные, скрытые, силы? Что если общепринятая медицина просто стремится сохранить свою власть и авторитет, а врачи потому и критикуют нетрадиционную медицину – опасаются конкуренции? Может ли быть, что эти скептики служат лишь марионетками в руках опытных кукловодов – крупных фармацевтических компаний, не желающих лишаться прибыли?

3. Или истина где-то посередине…

Каким бы ни был ответ, мы решили найти истину и поэтому взялись за написание этой книги. Хотя существует уже предостаточно книг, притязающих на раскрытие правды о нетрадиционной медицине, мы уверены, что по строгости, компетентности и независимости суждений нашей нет равных. Оба автора этой книги – профессиональные ученые, поэтому разбираться во всевозможных альтернативных методах лечения мы будем крайне скрупулезно. Более того, никто из нас никогда не работал в фармацевтических компаниях и не получал прибыли от деятельности в сфере “естественного оздоровления”^[3], так что мы вправе искренне заявить: единственный наш мотив – поиск истины.

К тому же наше сотрудничество привносит равновесие в повествование. Один из нас, Эдзард Эрнст, знает исследуемую область изнутри, ведь он много лет занимается медициной, в том числе нетрадиционной. Он первый в мире профессор комплементарной медицины, и его исследовательская группа 15 лет разбиралась, какие альтернативные методы действительно работают, а какие нет. Другой, Саймон Сингх, – сторонний наблюдатель, за плечами у которого больше 20 лет работы журналистом, популяризирующим науку; он работал в печати, на радио и телевидении и неизменно старался растолковать сложные идеи так, чтобы они стали понятны широкой общественности. Пожалуй, вместе нам удастся подойти к истине ближе других – и, что не менее важно, мы попытаемся донести ее до вас живо, четко и понятно.

Наша задача – выяснить всю правду о настойках и примочках, таблетках и иглах, зарядке энергией и прочем, что лежит вне сферы общепринятой медицины, но стремительно набирает популярность среди больных. Что помогает, а что нет? Как отличить тайну от лжи? Кому можно верить, а кто вас бессовестно обирает? Кто лучше знает, как лечить болезни, – современные врачи или ветхие старушки, черпающие мудрость из неведомого источника? На страницах нашей книги вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы. Перед вами – результаты самого честного и тщательного исследования нетрадиционной медицины.

В частности, мы ответим на главный вопрос: способна ли нетрадиционная медицина лечить болезни? Звучит он коротко и ясно, однако, если копнуть глубже, становится несколько сложнее и имеет разные варианты ответа в зависимости от трех основных моментов. Во-первых, о каком именно методе нетрадиционной медицины идет речь? Во-вторых, при каком заболевании его применяют? И, в-третьих, что, собственно, значит – лечить? Чтобы как следует со всем этим разобраться, мы разделили книгу на шесть глав.

Первая глава – введение в научный метод. В ней мы расскажем, как ученые на основании наблюдений и экспериментов определяют, насколько действенны те или иные способы лечения. Все до единого выводы, к которым мы приходим в этой книге, основаны на научном методе и на объективном анализе лучших медицинских исследований. Мы с самого начала объясняем, как работает наука, чтобы читатель больше доверял нашим последующим выводам.

Во второй главе мы покажем, как можно применить научный метод к акупунктуре (иглоукалыванию) – одной из самых известных и наиболее исследованных отраслей нетрадиционной медицины. Мы не просто рассмотрим, каким научным испытаниям подвергалась акупунктура, но и обсудим, как она зародилась на Востоке, как мигрировала на Запад и как ее практикуют сегодня.

В третьей, четвертой и пятой главах по той же схеме мы проанализируем гомеопатию, хиропрактику и траволечение – еще три крупные отрасли нетрадиционной медицины. Краткий обзор остальных ее методов (свыше тридцати) дан в приложении. Другими словами, на страницах этой книги вы найдете научную оценку практически любого метода нетрадиционной медицины, с каким можно столкнуться.

В последней, шестой, главе мы подведем некоторые итоги на основании данных, представленных в предыдущих главах, и порассуждаем о будущем здравоохранения. Если найдены неоспоримые доказательства, что тот или иной метод нетрадиционной медицины неэффективен, следует ли его запретить – или главной движущей силой должен оставаться выбор больного? Напротив, если какие-то нетрадиционные методы и в самом деле помогают в лечении, нельзя ли их внедрить в классическую медицину – или же между профессиональным врачебным сообществом и специалистами по нетрадиционной медицине сохранится непримиримая вражда?

Ключевое понятие всей книги – “истина”. В первой главе рассказано, как наука определяет истину. Со второй главы по пятую излагается правда о разных методах нетрадиционной медицины, основанная на научных данных. В шестой главе разобрано, почему мы придаем истине такое большое значение и как это должно повлиять на наше отношение к методам альтернативной терапии в контексте медицины XXI века.

Истина, безусловно, дает ощущение надежности, однако стоит сделать две оговорки. Во-первых, мы доносим ее до читателя прямо и безапелляционно, без всяких экивоков. Если мы обнаружили, что тот или иной метод помогает при той или иной болезни (например, при надлежащем использовании зверобой обладает свойствами антидепрессанта, см. пятую главу), мы так и говорим. Однако в других случаях, выяснив, что какой-то метод бесполезен или даже вреден, мы сообщаем об этом так же недвусмысленно. Вы приобрели эту книгу, поскольку решили выяснить правду, поэтому мы считаем, что обязаны рассказывать обо всем честно и откровенно.

Во-вторых, все истины, изложенные в этой книге, основаны на научных данных, поскольку Гиппократ совершенно справедливо отметил: наука рождает знание. Все, что мы знаем о Вселенной, – от строения атома до числа галактик – мы знаем благодаря науке, и ей же мы обязаны всеми достижениями медицины – от открытия антибиотиков до искоренения оспы. Наука, разумеется, тоже не совершенна. Ученые охотно признают, что им известно далеко не все, однако научный метод – несомненно, лучший инструмент для поиска истины.

Если вы, читатель, относитесь к могуществу науки скептически, рекомендуем вам прочитать хотя бы первую главу. К концу ее вы настолько уверитесь в достоинствах и возможностях научного метода, что задумаетесь, не стоит ли ознакомиться и согласиться также с выводами, изложенными в оставшейся части книги.

Однако не исключено, что вы не захотите признать науку лучшим способом определить, работает ли тот или иной метод нетрадиционной медицины. Может статься, вы настолько зашорены, что останетесь при прежнем своем мировоззрении независимо от того, что имеет сказать наука. Возможно, вы непоколебимо верите, что нетрадиционная медицина – это сплошное шарлатанство, или не менее твердо убеждены в обратном – что это панацея от всех болей, хворей и недомоганий. В обоих случаях эта книга не для вас. Нет никакого смысла читать даже первую главу, если вы не готовы хотя бы теоретически рассмотреть возможность, что научный метод служит мерилом истинности. В сущности, если у вас уже сложилось свое мнение о нетрадиционной медицине и вы не собираетесь его менять, обратитесь в книжный магазин и попросите вернуть вам деньги. С какой стати вам изучать результаты нескольких тысяч исследований, если вы уже знаете ответы на все вопросы?

Впрочем, мы надеемся, что вы человек достаточно непредвзятый – и захотите продолжить чтение.

Глава первая Как определить истину?

Истина и так существует, это ложь приходится изобретать.

Жорж Брак

Цель этой книги – установить правду о нетрадиционной медицине. Какие методы помогают больным, а какие не приносят никакой пользы? Какие методы безопасны, а к каким прибегать рискованно? Подобными вопросами врачи во всех отраслях медицины задаются уже тысячи лет, но лишь относительно недавно был разработан подход, позволяющий отличать эффективные методы от несостоятельных, опасные от безопасных. Этот подход – так называемая доказательная медицина – произвел настоящий переворот во врачебной практике, превратив ее из индустрии шарлатанов и недоучек в систему здравоохранения, способную сотворить настоящее чудо: пересадить почку, удалить катаракту, победить детские болезни, искоренить оспу – и ежегодно сохранять миллионы жизней.

Наша проверка нетрадиционных методов лечения основана именно на принципах доказательной медицины, поэтому нам очень важно подробно объяснить, что это из себя представляет и как устроено. Мы не будем говорить о доказательной медицине в контексте современности, а вернемся в прошлое, чтобы посмотреть, как она возникла и развивалась, – тогда станет гораздо понятнее, в чем ее достоинства. В частности, мы увидим, как с помощью этого подхода удалось проверить действенность кровопускания – противоестественной, однако некогда весьма распространенной процедуры, при которой разрезали кожу и рассекали кровеносные сосуды. Считалось, что так можно исцелить от любого недуга.

Расцвет кровопускания начался в Древней Греции, где оно прекрасно вписывалось в общепринятые представления, согласно которым все болезни вызываются дисбалансом четырех телесных соков – крови, лимфы (флегмы), желтой и черной желчи, – а избыток какой-либо из этих жидкостей не только влияет на здоровье, но и определяет темперамент. Кровь ассоциировали с жизнерадостностью, лимфу – с бесстрастностью, желтую желчь – с раздражительностью, а черную – с унылостью. Отголоски этого учения мы слышим до сих пор: слова “сангвиник”, “флегматик”, “холерик” и “меланхолик” произошли от латинских и греческих названий телесных соков.

Древнегреческие врачи не знали, что кровь циркулирует по организму, и полагали, что она может загнивать и тем самым вызывать недуги. Поэтому они настаивали на удалении застоявшейся крови и рекомендовали для каждой болезни свою процедуру. Например, заболевания печени требовали кровопускания из вены на правой руке, а недомогания, связанные с селезенкой, – из вены на левой.

Греческая медицинская традиция пользовалась таким авторитетом, что в последующие века кровопускание стало общепринятым методом лечения больных по всей Европе. В эпоху раннего Средневековья те, кто мог себе это позволить, обращались за кровопусканием к монахам, однако позже, в 1163 году, папа римский Александр III запретил монахам проводить эту жестокую медицинскую процедуру. С тех пор обязанность отворять кровь обычно исполняли местные цирюльники. К своей роли они относились весьма серьезно: тщательно шлифовали приемы и перенимали новые технологии. Помимо простого лезвия они применяли пружинный ланцет, позволявший сделать разрез заданной глубины. В дальнейшем их арсенал пополнил скарификатор, который имел несколько подпружиненных лезвий, рассекавших кожу одновременно.

У тех цирюльников, которые предпочитали менее технологичный и более естественный подход, была возможность использовать медицинских пиявок. В ротовом отверстии этих кровососущих червей-паразитов находятся три независимые челюсти, на каждой из которых около ста крошечных зубов. Пиявки служили идеальным средством для кровопускания из десен, губ или носа больного. Причем эти животные еще и вводят в ранку обезболивающие и сосудорасширяющие (усиливающие кровоток) вещества, а также антикоагулянты, препятствующие свертыванию крови. Чтобы выпустить у больного больше крови за один сеанс, врачи прибегали к бделлатомии – надрезали пиявке задний конец, чтобы всасываемая кровь из него вытекала. Тогда пиявка не могла насытиться и вынуждена была продолжать сосать.

Говорят, цилиндры с чередующимися красно-белыми полосами на современных вывесках парикмахерских символизируют, что цирюльники играли еще и роль хирургов, но на самом деле это связано с их кровопускательными обязанностями. Красный цвет олицетворяет кровь, белый – жгут, шарик на верхнем конце – медный сосуд для пиявок, а сам цилиндр – палку, которую больной сжимал в кулаке, чтобы кровь лучше шла.

Кровопускание практиковали и изучали самые прославленные европейские медики, например Амбруаз Паре, служивший придворным хирургом четырех французских королей в XVI веке. Он много писал о кровопускании и давал множество полезных советов:

Если трогать пиявок голыми руками, они раздражаются и чувствуют такую сытость, что не желают кусать, поэтому их следует брать чистой белой льняной салфеткой и прикладывать к коже, слегка надсеченной скарификатором или смоченной кровью какого-либо животного, ибо тогда они присосутся к плоти более жадно и прочно. Чтобы заставить пиявок отвалиться, посыпьте их порошком сабура^[4], солью или золой. При желании узнать, сколько крови они высосали, посыпьте их тонко помолотой солью, как только они отвалятся, ибо так они исторгнут всю кровь, которую выпили.

Когда европейцы колонизировали Новый Свет, они привезли с собой и практику кровопускания. Американские врачи не видели причин сомневаться в приемах, которым учили в знаменитых европейских лечебницах и университетах, поэтому тоже сочли кровопускание главным методом лечения, который можно применять в самых разных обстоятельствах. Однако, когда в 1799 году кровь отворили самому видному пациенту в стране, применение этой медицинской процедуры внезапно сделалось предметом споров. Действительно ли она способна спасти жизнь или же только истощает силы больных?

Начало разногласиям и сомнениям было положено утром 13 декабря 1799 года, когда Джордж Вашингтон, проснувшись, ощутил симптомы простуды. На предложение личного секретаря принять какое-нибудь лекарство Вашингтон ответил: “Вы же знаете, я никогда ничего не принимаю от простуды. Сама пройдет”.

Бывший президент, которому исполнилось уже 67 лет, не считал насморк и боль в горле поводом для беспокойства, тем более что ему довелось перенести недуги посерьезнее. Подростком он переболел оспой, за которой последовал туберкулез. В молодости Вашингтон работал землемером в Вирджинии, где болота кишели комарами, и подхватил малярию. Затем, в 1755 году, он чудом уцелел в битве при Мононгахеле, хотя под ним убило двух лошадей, а военную форму в четырех местах распороли мушкетные пули. Болел он и пневмонией, несколько раз его поражали приступы малярии, а как-то на бедре образовался большой карбункул, лишивший его работоспособности на полтора месяца.

Никто не ожидал, что эта пустячная на первый взгляд простуда, начавшаяся в пятницу, 13 декабря, окажется гибельной для человека, пережившего кровопролитные сражения и опаснейшие болезни.

В ночь на субботу состояние Вашингтона ухудшилось настолько, что рано утром он проснулся от удушья. Смотритель его владений, мистер Альбин Роулинз, сделал больному микстуру из патоки, уксуса и масла, но обнаружил, что тот едва в состоянии ее проглотить. Роулинз, имевший большой опыт кровопускания, посчитал, что необходимы решительные меры. Стремясь облегчить состояние своего хозяина, хирургическим ножом – ланцетом – он надрезал ему руку и выпустил в фарфоровую миску треть литра крови.

К утру 14 декабря не появилось никаких признаков улучшения, так что Марта Вашингтон вздохнула с облегчением, когда в поместье прибыли три врача и занялись лечением ее супруга. Доктора Джеймса Крейка, личного врача бывшего президента, сопровождали доктора Густавус Ричард Браун и Элиша Каллен Дик. Они верно поставили диагноз – cynanche trachealis (“круп” на латыни), что сейчас мы назвали бы воспалением и отеком надгортанника. Доступ воздуха в дыхательное горло Вашингтона был частично перекрыт, и потому ему было трудно дышать.

Доктор Крейк присыпал больному горло порошком из шпанской мушки, а когда это не помогло, решил отворить ему кровь – и выпустил еще пол-литра. В 11 часов утра процедуру повторили. Всего у человека около пяти литров крови, так что каждый раз Вашингтон терял значительный объем. Доктора Крейка, судя по всему, это не тревожило. Днем он выпустил больному еще целый литр крови.

Затем несколько часов казалось, будто кровопускание помогло: Вашингтону стало лучше, какое-то время он мог даже сидеть. Под вечер его состояние снова ухудшилось – и врачи в очередной раз провели кровопускание. Кровь оказалась вязкой и текла медленно. С современной точки зрения это говорит об обезвоживании, истощении запасов жидкости в организме в результате сильной кровопотери.

К ночи доктора могли лишь мрачно наблюдать, как их многочисленные кровопускания и всевозможные снадобья и припарки не вызывают ни малейших признаков выздоровления. Доктора Крейк и Дик впоследствии напишут: “Казалось, жизненные силы стремительно отступают под натиском болезни. К конечностям приложили пластыри, а на горло сделали горячий компресс из отрубей с уксусом”.

Вот как описывал последние часы первого американского президента его приемный внук – Джордж Вашингтон Кастис:

С наступлением ночи стало очевидно, что он уходит, и сам он, казалось, прекрасно понимал, что время его истекает. Он спросил, который час, и ему ответили, что уже почти десять. Больше он не говорил – перед ним расстилалось царство смерти и он знал, что час его пробил. С удивительным самообладанием он готовился умереть. Отец своей нации скончался, вытянув ноги и сложив руки на груди, без единого вздоха, без единого стона. Ни судорога, ни гримаса не подсказали собравшимся, когда благородный дух бесшумно отправился в свой дальний путь. Столь безмятежны были мужественные черты, охваченные смертным покоем, что прошло несколько минут, прежде чем собравшиеся поняли: отца-основателя больше нет.

Джордж Вашингтон, великан ростом около 190 сантиметров, потерял меньше чем за день половину всей крови. Врачи, отвечавшие за его лечение, отстаивали необходимость столь решительных мер, видя в них последнюю надежду на спасение жизни больного, и большинство их коллег поддержали это решение. Однако в медицинском сообществе звучали и протесты. Хотя кровопускание уже много сотен лет считалось общепринятой медицинской процедурой, некоторые врачи, пусть и меньшинство, сомневались в его полезности. Более того, они утверждали, что кровопускание создает риск для больного независимо ни от части тела, из которой оно проводится, ни от удаляемого объема крови, будь то пол-литра или два. По мнению этих врачей, доктора Крейк, Браун и Дик, в сущности, убили бывшего президента, без нужды обескровив его.

Кто же был прав: самые авторитетные врачи в стране, приложившие все усилия, чтобы спасти Вашингтона, или медики-маргиналы, считавшие кровопускание безумным и опасным пережитком времен Древней Греции?

По случайному совпадению в тот самый день, когда умер Вашингтон, 14 декабря 1799 года, было вынесено судебное решение по вопросу о том, полезно кровопускание для больных или вредно. Поводом для разбирательства стала статья известного английского журналиста Уильяма Коббета, жившего в Филадельфии, который заинтересовался деятельностью доктора Бенджамина Раша – самого известного и ярого сторонника кровопускания в Америке.

Блестящая медицинская, научная и политическая карьера доктора Раша вызывала восхищение у всей Америки. Он был автором восьмидесяти пяти важных публикаций, в том числе первого американского учебника по химии, начальником медицинской службы Континентальной армии, а главное – одним из подписавших Декларацию независимости. Возможно, таких достижений следовало ожидать, если учесть, что он в 14 лет закончил Колледж Нью-Джерси, который впоследствии приобрел новый статус и стал именоваться Принстонским университетом.

Раш работал в Пенсильванской больнице в Филадельфии и преподавал в медицинской школе при ней, где в период его службы учились три четверти всех американских врачей. Он пользовался таким уважением, что его называли Пенсильванским Гиппократом, и по сей день остается единственным врачом, которому Американская медицинская ассоциация установила памятник в Вашингтоне. Такая плодотворная карьера позволила ему убедить в пользе кровопускания целое поколение врачей, в том числе и тех трех, которые лечили Джорджа Вашингтона, – Крейка, Брауна и Дика. С первым Раш служил во время Войны за независимость, со вторым изучал медицину в Эдинбурге, а третьему преподавал в Пенсильвании.

Слово доктора Раша не расходилось с делом. Больше всего письменных свидетельств сохранилось о повальных кровопусканиях, которые он делал в Филадельфии во время эпидемий желтой лихорадки 1794 и 1797 годов. Иногда он проводил эту процедуру ста больным в день, из-за чего в клинике стоял зловонный запах несвежей крови и роились мухи. Уильям Коббет, обладавший пристрастием к репортажам о медицинских скандалах, был убежден, что Раш непреднамеренно убивает многих своих пациентов. Коббет взялся изучать местные списки умерших и в самом деле отметил рост смертности после того, как коллеги Раша последовали его рекомендациям и стали широко применять кровопускание. В результате Коббет объявил, что методы Раша “вносят свой вклад в сокращение численности населения Земли”.

В ответ на обвинение в неправильном лечении доктор Раш подал на Коббета в суд за клевету. Это произошло в 1797 году в Филадельфии. Всевозможные задержки и проволочки привели к тому, что дело разбирали больше двух лет, однако к концу 1799 года присяжные были готовы вынести вердикт. Главный вопрос состоял в том, прав ли Коббет, утверждая, что Раш виновен в гибели больных, поскольку делал им кровопускание, или же это клеветническое обвинение. Хотя Коббет в доказательство своей правоты и приводил списки умерших, едва ли это можно считать строгим научным анализом последствий кровопускания.

Более того, обстоятельства складывались не в его пользу. Например, суд вызвал лишь трех свидетелей, и все они были врачами, разделявшими профессиональные представления доктора Раша. Кроме того, в суде выступало семь адвокатов, а это говорит о том, что сила убеждения оказывала большее влияние, чем предоставленные доказательства. Богатство и репутация позволяли Рашу нанять лучших юристов в городе, и Коббету приходилось действовать в неблагоприятных условиях. В довершение всего на присяжных, по-видимому, повлияло то обстоятельство, что Коббет не был врачом, а Раш относился к основоположникам американской медицины, так что им казалось естественным встать на сторону последнего.

Как и следовало ожидать, Раш выиграл процесс. Коббета обязали выплатить ему компенсацию в 5 тысяч долларов – для Пенсильвании это была рекордная сумма взыскания. Так что в те самые часы, когда Джордж Вашингтон умирал после нескольких кровопусканий подряд, суд постановил, что в этой медицинской процедуре нет ничего дурного.

Однако, если мы хотим определить, перевешивает ли терапевтическая польза кровопускания его возможные вредные побочные эффекты, нам нельзя полагаться на суд XVIII века. К тому же приговор, скорее всего, был пристрастным – по причинам, которые мы только что перечислили. Не следует также забывать, что Коббет был иностранцем, а Раш – национальным героем: пожалуй, было бы немыслимо, чтобы суд вынес решение против Раша.

Чтобы дать кровопусканию объективную оценку, профессиональная медицина требует куда более строгой процедуры, менее пристрастной, чем самый справедливый суд на свете. На самом деле, когда Раш и Коббет вели свою тяжбу, они и представить себе не могли, что по другую сторону Атлантики уже изобрели именно такую процедуру, позволяющую установить истину в подобных медицинских вопросах, – изобрели и получают с ее помощью отличные результаты. Изначально ее применили для испытания радикально нового способа лечения болезни, поражавшей моряков, но вскоре ей предстояло стать и мерилом полезности кровопускания, а со временем – всего арсенала медицинских приемов, в том числе и методов нетрадиционной медицины.

Цинга, английские матросы и снова кровопускание

В июне 1744 года легенда британского флота командор Джордж Энсон вернулся домой из кругосветного плавания, продлившегося почти четыре года. По пути он захватил в бою испанский галеон “Ковадонга”, на котором было свыше миллиона трехсот тысяч пиастров и больше тонны серебра в самородках – самая большая добыча за десять лет англо-испанской войны. Когда Энсон и его люди шествовали по Лондону, трофеи сопровождали их в тридцати двух повозках, нагруженных золотом и серебром. Однако Энсону дорого пришлось за них заплатить. Его команду преследовала цинга, отняв жизни больше двух третей моряков. Для сравнения добавим, что в морских сражениях Энсон потерял всего четырех человек, а от цинги умерло больше тысячи.

Цинга превратилась в сущее проклятие моряков с тех пор, как плавания стали продолжаться дольше нескольких недель. Первые документальные свидетельства об этой болезни относятся к 1497 году, когда Васко да Гама обогнул мыс Доброй Надежды. Затем она распространялась все больше, поскольку осмелевшие капитаны отправлялись в путешествия по всему земному шару. Английский хирург Уильям Клаус, служивший во флоте королевы Елизаветы I, дал подробное описание ужасных симптомов, от которых в конечном счете погибло два миллиона моряков:

Десны у них прогнили, обнажив корни зубов, щеки опухли и затвердели, зубы расшатались так, будто вот-вот выпадут… дыхание стало гнилостным. Ноги совсем ослабели и подкашивались, все тело болело и ныло и покрылось множеством синеватых и красноватых пятен или точек – и крупных, и мелких, вроде блошиных укусов.

С современной точки зрения все вполне логично: мы знаем, что цинга – результат недостатка витамина С. Он нужен организму человека, чтобы вырабатывать коллаген, который скрепляет мышцы, кровеносные сосуды и другие структуры и тем самым помогает заживлять порезы и ссадины. Так что нехватка витамина С приводит к кровотечениям и разрушению хрящей, связок, сухожилий, костей, кожи, десен и зубов. Одним словом, тело человека, больного цингой, постепенно разлагается, и смерть его очень мучительна.

Витаминами называют органические соединения, которые необходимы для жизни, но не вырабатываются в организме, а потому должны поступать с пищей^[5]. В основном мы получаем витамин С из овощей и фруктов – а в обычном рационе моряка именно их, увы, не хватало. Моряки питались галетами, солониной, вяленой рыбой, в которых не было (и нет) витамина С, зато, вероятно, кишели личинки долгоносиков. Кстати, поражение продовольственных запасов этими личинками считалось хорошим признаком, поскольку они покидали мясо, лишь когда оно становилось совсем тухлым и окончательно непригодным в пищу.

Самым простым решением было бы изменить корабельный рацион, однако ученым еще только предстояло открыть витамин С, а пока они не знали, какую роль свежие фрукты играют в профилактике цинги. Так что врачи предлагали целый ряд других мер борьбы с болезнью. Разумеется, прибегнуть к кровопусканию, по их мнению, стоило всегда, а в число целительных средств входил прием ртутной пасты, соленой воды, уксуса, серной и соляной кислот и мозельвейна. Рекомендовали также по шею зарывать больного в песок, правда, посреди Тихого океана это было едва ли осуществимо. Самым извращенным лекарством от цинги был тяжелый физический труд: врачи подметили, что обычно ею болеют ленивые моряки. Безусловно, они путали причину со следствием, поскольку не лень делала моряков беззащитными перед цингой, а, наоборот, они становились вялыми из-за проявившихся симптомов недуга.

Весь этот набор бессмысленных средств привел к тому, что в XVII–XVIII веках высокая смертность от цинги сильно мешала честолюбивым планам освоения морей. Ученые мужи по всему миру изобретали хитроумные теории для объяснения причин заболевания и обсуждали действенность разнообразных целительных процедур, однако никому не удавалось остановить это гнилостное поветрие, губившее сотни тысяч моряков. Наконец в 1746 году произошел настоящий прорыв. Молодой корабельный врач из Шотландии по имени Джеймс Линд взошел на борт английского военного корабля “Солсбери”. Острый пытливый ум и дотошность позволили ему преодолеть моду, предрассудки, слухи и сплетни – и он разобрался, почему возникает и как протекает цинга, объяснив все крайне логично и осмысленно. В общем, ему суждено было добиться успеха там, где все остальные потерпели неудачу, поскольку он, по всей видимости, первым в истории человечества провел так называемые контролируемые клинические испытания.

По долгу службы Линду пришлось плавать через Ла-Манш и по Средиземному морю, и хотя “Солсбери” не уходил далеко от берега, весной 1747 года у каждого десятого матроса появились симптомы цинги. Скорее всего, первым побуждением Линда было предложить морякам какое-нибудь из множества популярных в то время средств, но затем он передумал. Ему в голову пришла другая мысль: а что если лечить разных моряков различными методами?

Тогда, наблюдая, кому становится лучше, а кому хуже, можно будет определить, какие средства действенны, а от каких нет никакого толку. Нам с вами эта идея кажется очевидной, однако в те времена это был поистине революционный отход от сложившихся в медицине обычаев.

Джеймс Линд

Итак, 20 мая Линд отобрал двенадцать моряков с одинаково выраженными симптомами тяжелой цинги: у всех были “гнилые десны, сыпь, апатия и слабость в коленях”. Он велел повесить их гамаки в одном помещении и проследил, чтобы им давали на завтрак, обед и ужин строго одно и то же, то есть чтобы “у всех был один общий рацион”. Таким образом Линд гарантировал добросовестность исследования: все больные страдали цингой одной и той же степени тяжести, содержались в равных условиях и одинаково питались.

Затем он разбил моряков на шесть пар и каждую лечил своим методом. Первая получала по кварте сидра в день, вторая – по двадцать пять капель эликсира из купороса (серной кислоты) трижды в день, третья – по две ложки уксуса трижды в день, четвертая – по четверти пинты морской воды в день, пятая – лечебную пасту из чеснока, горчицы, мирровой смолы и корня редьки, а шестая – по два апельсина и одному лимону в день. Еще несколько заболевших моряков, продолжавшие получать обычный корабельный рацион, служили контрольной группой – за ней велось наблюдение.

Прежде чем двигаться дальше, проясним два важных обстоятельства. Во-первых, апельсины и лимоны попали в исследование по чистой случайности. Хотя сообщения о том, что лимон облегчает симптомы цинги, появлялись еще в 1601 году, врачи конца XVIII века наверняка сочли бы, что фрукты – крайне экзотическое лекарство. Если бы термин “нетрадиционная медицина” был во времена Линда в ходу, его коллеги, пожалуй, назвали бы лечение цитрусовыми нетрадиционным, поскольку это натуральные средства, применение которых не опиралось тогда ни на какую правдоподобную теорию, а следовательно, едва ли выдержало бы конкуренцию с общепринятыми методами.

Во-вторых, Линд не включил в свои испытания кровопускание. Хотя другие врачи считали, что оно помогает при цинге, Линд не был в этом убежден и догадывался, что настоящее лечебное средство как-то связано с питанием. К вопросу о клинических испытаниях кровопускания мы вскоре вернемся.

Итак, исследование началось, и Линд стал ждать, кто из матросов (если такие вообще будут) поправится. Предполагалось, что эксперимент продлится две недели, однако запас цитрусовых на судне кончился уже через шесть дней, поэтому Линду пришлось оценивать результаты раньше. К счастью, вывод к тому времени бросался в глаза: моряки, получавшие лимоны и апельсины, почувствовали себя заметно лучше и почти поправились. Остальные больные по-прежнему страдали от цинги, кроме тех, кто пил сидр: у них появились некоторые признаки улучшения, вероятно, в связи с тем, что этот напиток иногда, в зависимости от рецептуры, тоже содержит небольшое количество витамина С.

Контроль над переменными факторами (вроде условий пребывания и питания) позволил Линду доказать, что излечение от цинги произошло благодаря апельсинам с лимонами и ничему иному. Хотя испытуемых было крайне мало, полученные результаты оказались настолько яркими, что Линд не сомневался в верности своих выводов. Разумеется, он не знал, что в цитрусовых содержится витамин С, необходимый для выработки коллагена, но это было и неважно: главное, Линд нашел работающий метод лечения больных. Доказать, что лечение эффективно, – приоритет номер один в медицине, разобраться же в механизме действия лекарства можно и потом, в дальнейших исследованиях.

Если бы Линд проводил свои испытания в XXI веке, он представил бы доклад о своих результатах на крупной конференции, а затем опубликовал бы их в медицинском журнале. Другие ученые прочитали бы о его методике, повторили эксперимент – и через год-другой международное врачебное сообщество единодушно признало бы, что лимоны и апельсины лечат цингу. К сожалению, медики XVIII века существовали довольно разобщенно, поэтому революционные открытия зачастую проходили незамеченными.

Сам Линд ничуть не способствовал распространению собственных идей, поскольку был робок и не смог ни опубликовать, ни как-то иначе обнародовать полученные результаты. Правда, в конце концов, спустя шесть лет после испытаний, он все же описал свою работу в книге, посвященной командору Энсону, который, как мы уже знаем, всего за несколько лет до исследования Линда потерял из-за цинги больше тысячи человек. “Трактат о цинге” представлял собой устрашающе объемистый том в четыреста страниц, написанный неудобочитаемым языком, поэтому неудивительно, что сей труд стяжал себе мало сторонников.

Хуже того, Линд сам подорвал доверие к своему методу лечения. Он придумал, что из лимонного сока можно делать концентрат, который легче перевозить, запасать, хранить и использовать. Его получали путем нагрева и выпаривания лимонного сока. Линд не знал, что в процессе разрушается витамин С, то самое действующее вещество, которое и лечит цингу. Поэтому все, кто последовал рекомендациям Линда, вскоре разочаровались, поскольку лимонный концентрат почти не помогал. Так что, несмотря на успешно окончившиеся испытания, простое лекарство – лимоны – осталось без внимания, цинга свирепствовала по-прежнему и унесла жизни еще многих моряков. По подсчетам, к 1763 году, окончанию Семилетней войны с Францией, 1512 британских моряков погибли в боях, а 100 000 – умерли от цинги.

Однако в 1780 году, через тридцать три года после эксперимента Линда, его работа привлекла внимание влиятельного врача Гилберта Блейна, получившего прозвище Озноб^[6] за ледяную манеру держаться. Он натолкнулся на трактат Линда о цинге, когда готовился к вступлению в должность на флоте – ему предстояло нести службу в Карибском море. Заявление Линда, что он “не предлагает ничего такого, что было бы основано исключительно на теории, но подтвердит все опытом и фактами – самыми надежными и непогрешимыми спутниками”, произвело на Блейна сильное впечатление. Подход автора вдохновил его, а выводы показались интересными, поэтому Блейн решил подробно изучить показатели смертности среди британских моряков в Вест-Индии и посмотреть, что изменится, если ввести в корабельный рацион лимоны.

В исследовании Блейна условия контролировались не так строго, как у его шотландского предшественника, зато оно охватило куда больше испытуемых и, пожалуй, дало даже более яркие результаты. За первый год, который Блейн провел в Вест-Индии, из 12 019 моряков, служивших в британском флоте, лишь 60 погибло в боях, а 1518 – от болезней, то есть от цинги в подавляющем большинстве случаев. Но после того, как Блейн ввел в рацион лимоны, смертность сократилась вдвое. Впоследствии вместо лимонов часто использовали лаймы, за что британских матросов, а потом и вообще британцев прозвали limeys^[7].

Блейн не просто удостоверился, что свежие фрукты необходимы в корабельном рационе, но и сумел пятнадцать лет спустя ввести меры по профилактике цинги на всем британском флоте, возглавив Комитет помощи больным и раненым, который устанавливал все правила, связанные с поддержанием здоровья служащих флота. Так, 5 марта 1795 года этот комитет и адмиралтейство признали, что жизнь моряков можно спасти, если ввести в их ежедневный рацион всего три четверти унции^[8] лимонного сока. Линд скончался за год до этого события, так и не узнав, что Блейну удалось воплотить его замысел – избавить британских моряков от цинги.

Несмотря на то, что Британия не слишком-то спешила внедрить лечение лимонами (минуло почти полвека с тех пор, как Линд провел свой судьбоносный эксперимент), многие другие страны оказались еще менее расторопными. Это дало Британии большое преимущество перед европейскими соседями в колонизации далеких земель и в морских сражениях. Например, Наполеон перед Трафальгарской битвой в 1805 году планировал вторгнуться в Британию, но ему помешала морская блокада, несколько месяцев не позволявшая его судам покинуть порты. Запереть французский флот британские корабли смогли только потому, что их команды снабжались фруктами, а значит, никому не приходилось отвлекаться, чтобы взять на борт новых, здоровых, матросов вместо умирающих от цинги. Не будет преувеличением сказать, что благодаря Линду, который изобрел клинические испытания, и Блейну, который впоследствии ввел в корабельный рацион лимоны как средство лечения цинги, Британия была спасена. Ее армию по силе существенно превосходила армия Наполеона, поэтому, если бы блокада не удалась и французы вторглись в Британию, они, скорее всего, одержали бы победу.

Судьба страны – вопрос первостепенной исторической важности, однако внедрение клинических испытаний сыграло в грядущие столетия еще более существенную роль. Ученые-медики стали проводить клинические испытания в своей повседневной практике и с их помощью определять, какие методы лечения действенны, а какие нет. Это, в свою очередь, позволило врачам спасти миллионы жизней во всем мире, поскольку теперь они могли лечить болезни, уверенно полагаясь на испытанные средства, а не прибегая ошибочно к шарлатанским снадобьям.

Поскольку кровопускание занимало привилегированное положение среди методов лечения, его подвергли контролируемым клиническим испытаниям в числе первых. В 1809 году, спустя всего десять лет после того, как Вашингтону сделали кровопускание на смертном одре, шотландский военный хирург Александр Гамильтон решил проверить, полезно ли отворять больным кровь. Теоретически он должен был бы исследовать влияние кровопускания на течение какого-то одного заболевания, например гонореи или лихорадки, поскольку результаты четче и очевиднее, когда клинические испытания сосредоточены на одном методе лечения отдельного расстройства. Однако Гамильтон в то время участвовал в Пиренейской войне в Португалии, а в военно-полевых условиях трудно позволить себе такую роскошь, как идеально чистый эксперимент. Так что Гамильтон изучал влияние кровопускания сразу на целый ряд различных болезненных состояний. Справедливости ради следует отметить, что испытания, которые проводил Гамильтон, отнюдь не были лишены здравого смысла: в те годы кровопускание считалось панацеей, а раз врачи полагали, будто оно способно исцелять от любых недугов, вполне логично было заключить, что и в эксперименте должны участвовать люди, страдающие всевозможными болезнями.

Гамильтон начал с того, что разделил 366 солдат с различными медицинскими проблемами на три группы. Первые две лечили, не прибегая к кровопусканию: одну – он сам, другую – его коллега мистер Андерсон. Третью же лечил оставшийся неизвестным врач, который применял общепринятые методы, то есть отворял больным кровь ланцетом. Результаты испытаний оказались недвусмысленны:

Как было заранее оговорено, это количество [больных] одного за другим распределили по группам таким образом, что каждый из нас наблюдал третью часть от общего числа. Больных принимали без разбора, окружали по возможности одинаковой заботой и устраивали с равными удобствами. <…> Ни я, ни мистер Андерсон ни разу не прибегли к помощи ланцета. Он потерял двух больных, я – четверых; из оставшейся же трети умерли тридцать пять человек.

Смертность среди больных, которым отворяли кровь, в десять раз превышала смертность среди тех, кто избежал этой процедуры! Это был настоящий приговор кровопусканию, красноречиво свидетельствующий о том, что оно не спасает жизнь, а приводит к смерти. С таким выводом было бы трудно спорить, поскольку проведенное испытание полностью удовлетворяло двум главным критериям, определяющим качество клинических исследований.

Во-первых, оно тщательно контролировалось, то есть разные группы испытуемых получали одинаковое лечение и уход за единственным исключением – кровопускания, что позволило Гамильтону выявить влияние собственно этой процедуры. Если бы та группа больных, которой отворяли кровь, находилась в худших условиях или получала иной рацион, повышенную смертность можно было бы объяснить недостатками ухода или питания, однако Гамильтон обеспечил все подгруппы “одинаковой заботой” и “равными удобствами”. Поэтому причиной более высокой смертности в третьей группе могло быть только кровопускание.

Во-вторых, Гамильтон постарался гарантировать беспристрастность испытаний, проследив, чтобы изучаемые группы в среднем как можно больше походили друг на друга. Для этого он отказался от какой бы то ни было системы при распределении больных по группам – например, не стал преднамеренно направлять солдат старшего возраста в группу, где отворяли кровь, что сделало бы исследование предвзятым по отношению к этой процедуре. Вместо этого больных распределяли по группам “без разбора”, что в наши дни называют рандомизацией методов лечения в ходе испытаний. Если пациентов причисляют к разным группам случайным образом, можно считать, что группы в целом будут схожи по всем признакам, которые могут повлиять на исход лечения, – по возрасту, доходу, полу, тяжести болезни и так далее. Более того, рандомизация позволяет распределить равномерно по группам даже неизвестные факторы. Особенно хорошо это достигается в тех случаях, когда изначальная выборка испытуемых достаточно велика. В данном случае число пациентов (366 человек) было очень внушительным. Сегодня ученые-медики называют такие исследования рандомизированными контролируемыми (или клиническими) испытаниями, которые считаются золотым стандартом проверки методов лечения на эффективность.

Хотя Гамильтону удалось провести первые рандомизированные клинические испытания кровопускания, опубликовать свои результаты он не сумел. На самом деле, о его исследованиях мы знаем только потому, что в 1987 году его бумаги обнаружили среди документов, спрятанных в сундуке, который хранился в Эдинбургском королевском колледже врачей. Если исследователь не публикует свои результаты, он серьезно нарушает свой профессиональный долг, поскольку их обнародование приводит к двум важным последствиям. Публикация служит стимулом для других исследователей повторить испытания и либо выявить ошибки в первоначальном исследовании, либо подтвердить его выводы, и к тому же это лучший способ довести до всеобщего сведения новые результаты, чтобы их смогли использовать на практике.

Таким образом, будучи неопубликованными, результаты испытаний Гамильтона никак не повлияли на всеобщее пристрастие к кровопусканию. В итоге прошло много лет, прежде чем другие первопроходцы в области медицины, в частности французский врач Пьер Луи, провели собственные эксперименты, не зная о трудах Гамильтона, и подтвердили его выводы. Результаты этих исследований, должным образом обнародованные, неоднократно показывали, что кровопускание не спасает жизнь, а, наоборот, грозит смертью. В свете этих открытий представляется весьма вероятным, что именно кровопускание стало основной причиной смерти первого американского президента Джорджа Вашингтона.

К сожалению, поскольку выводы, свидетельствовавшие об опасности кровопускания, противоречили общепринятым взглядам, многие врачи не могли с ними смириться и всячески старались поставить их под сомнение. Скажем, когда в 1828 году Пьер Луи опубликовал результаты своих испытаний, многие врачи не согласились с его доводами против кровопускания именно потому, что те основывались на данных, собранных при обследовании большого числа больных. Они клеймили его метод исследования, поскольку их интересовало не то, что может случиться с большой выборкой пациентов, а то, как лечить одного, конкретного – лежащего перед ними. Луи возражал, что невозможно определить, эффективен ли и безопасен ли тот или иной метод лечения для конкретного больного, если не доказано, что он эффективен и безопасен для большого их числа: “Нельзя предпринимать никаких терапевтических действий, какую бы вероятность успеха они ни имели в данном конкретном случае, если ранее не была подтверждена их общая эффективность в большом количестве аналогичных случаев; …без помощи статистики настоящая медицина невозможна”.

Когда шотландский врач Александр Маклин, работавший в 1818 году в Индии, высказался за проведение клинических испытаний, его критики утверждали, что экспериментировать подобным образом со здоровьем больных – дурно. Он отвечал, что отказ от испытаний неминуемо приведет к тому, что медицина навсегда останется не более чем скопищем непроверенных средств и методов, которые могут быть совершенно неэффективны или даже опасны. Медицину, практикуемую без научных обоснований, он уподобил “продолжающейся серии экспериментов над жизнью своих ближних”.

Несмотря на изобретение клинических испытаний и вопреки данным о вреде кровопускания, многие европейские врачи по-прежнему обескровливали своих больных, так что, например, в 1833 году Франции пришлось импортировать сорок два миллиона пиявок. Однако с течением десятилетий здравый смысл все же возобладал: испытания стали проводиться врачами чаще – и популярность опасных и бесполезных процедур вроде кровопускания пошла на спад.

До появления клинических испытаний врач сам решал, какими средствами лечить конкретного пациента, руководствуясь собственными предпочтениями и полагаясь на то, чему научился у коллег, и на смутные воспоминания о том, как когда-то помогал небольшому числу больных в подобном состоянии. С изобретением же клинических испытаний врачи получили возможность подбирать лечение для отдельно взятого пациента на основании данных, полученных в нескольких испытаниях, в которых могло участвовать несколько тысяч человек. Разумеется, по-прежнему не было никаких гарантий, что лечение, которое показало себя эффективным в ряде испытаний, поможет конкретному больному, но все же врач, применяющий такой подход, давал своим пациентам наибольший шанс на выздоровление.

Изобретение Линдом клинических испытаний запустило постепенную революцию, которая набирала обороты на протяжении XIX века. Она превратила медицину из опасной лотереи XVIII века в рациональную дисциплину ХХ века. Клинические испытания способствовали рождению современной медицины, благодаря которой мы стали здоровее и живем дольше и счастливее.

Доказательная медицина

Поскольку клинические испытания важны для подбора наилучшего метода лечения больного, они играют главную роль в доказательной медицине. Хотя основные ее принципы понравились бы и Джеймсу Линду в далеком XVIII веке, эта концепция получила распространение только к середине ХХ века, а сам термин появился в печати лишь в 1992 году – его ввел в обращение Дэвид Саккет из Университета Макмастера в Онтарио. Он дал следующее определение: “Доказательная медицина – это осознанное, явное и последовательное использование лучших на сегодня данных при принятии решений о лечении отдельных больных”.

Доказательная медицина расширяет возможности врачей, поскольку снабжает их самыми надежными сведениями, а следовательно, приносит пользу и больным, повышая вероятность того, что они получат самое подходящее лечение. В XXI веке нам очевидно, что врачебные решения должны основываться на научных данных, как правило – на результатах рандомизированных клинических испытаний, однако возникновение этой новой концепции стало переломным моментом в истории медицины.

До появления доказательной медицины врачебный труд был на удивление непродуктивен. Если больные и поправлялись, то обычно вопреки, а не благодаря полученному лечению. Но как только врачебное сообщество признало простую идею клинических испытаний, прогресс ускорился. Сегодня клинические исследования – рутинная процедура при разработке новых методов лечения, а медицинские эксперты соглашаются, что без доказательной медицины не может быть эффективного здравоохранения.

Однако в глазах тех, кто не принадлежит к медицинскому сообществу, доказательная медицина зачастую представляет собой что-то неприветливое, непонятное и устрашающее. Если подобная точка зрения вам хоть немного близка, стоит в очередной раз вспомнить, каким был мир до появления клинических испытаний и доказательной медицины: врачи даже не подозревали, какой вред наносят миллионам больных, пуская им кровь, а многие пациенты из-за этого вообще гибли, в том числе Джордж Вашингтон. И ведь эти врачи не были ни глупцами, ни злодеями, просто им недоставало знаний, которые рождаются там, где процветают клинические испытания.

Вспомните хотя бы Бенджамина Раша, увлекавшегося кровопусканием, который подал в суд за клевету, защищая свой излюбленный метод лечения, и выиграл процесс в тот самый день, когда умер Вашингтон. Это был выдающийся, высокообразованный и к тому же сострадательный человек, который первым назвал пристрастие к алкоголю заболеванием и понял, что алкоголики не в состоянии контролировать свое потребление спиртного. Кроме того, он отстаивал права женщин, боролся за отмену рабства и вел кампанию против смертной казни. Однако моральные и интеллектуальные достоинства не помешали ему убить сотни больных, обескровив их до смерти, и побудить своих учеников поступать так же.

В это пагубное заблуждение Раш впал из-за почтения к древним идеям в сочетании с сиюминутными доводами в защиту кровопускания. Легко представить, что он принимал успокоительный эффект этой процедуры за подлинное улучшение состояния больного, поскольку не подозревал, что истощает его жизненные силы. Кроме того, не исключено, что его подводила избирательная память: он помнил лишь тех больных, кто пережил кровопускание, а всех умерших благополучно забывал. Возможно, Раш поддавался искушению приписывать своему излюбленному методу все успехи, а любые неудачи объяснять безнадежным состоянием больного, которому все равно суждено было умереть.

Хотя доказательная медицина осуждает кровопускание в том виде, в каком так увлекался им Раш, важно подчеркнуть, что она всегда открыта для новых данных и готова пересматривать свои выводы. Так, благодаря результатам последних исследований этот метод лечения снова считается приемлемым, однако в строго определенных случаях. В частности, доказано, что кровопускание – крайняя мера, позволяющая облегчить состояние больного при избытке жидкости в организме, вызванном сердечной недостаточностью. Подобным же образом в современной медицине нашлось занятие и для пиявок: они помогают больным восстанавливаться после некоторых хирургических операций. В 2007 году одной жительнице Йоркшира ставили пиявок в полость рта по четыре раза в день в течение полутора недель, после того как ей удалили злокачественную опухоль и реконструировали язык. Ведь пиявки выделяют химические вещества, которые усиливают кровообращение, а значит, и ускоряют заживление.

Доказательная медицина, несомненно, служит во благо, однако иногда к ней относятся настороженно. Подчас ее считают стратегией, позволяющей профессиональному врачебному сообществу отстаивать собственные методы и защищать своих членов, а чужаков, предлагающих альтернативные подходы к лечению, никуда не допускать. На самом же деле, как мы только что убедились, зачастую верно обратное: доказательная медицина дает чужакам возможность быть услышанными и поддерживает любые методы лечения, лишь бы они работали, – ей неважно, кто за ними стоит и насколько диковинными они кажутся на первый взгляд. Никому бы и в голову не пришло, что лимонный сок лечит цингу, однако профессиональному врачебному сообществу пришлось принять это новое средство, поскольку его действенность подтверждалась результатами исследований. В то же время кровопускание долгое время было вполне стандартной процедурой, от которой тем не менее врачи в конце концов были вынуждены отказаться, так как научные данные опровергли ее эффективность.

В истории медицины есть один эпизод, особенно хорошо демонстрирующий, как доказательный подход заставляет медицинское сообщество признавать выводы испытаний, которым подвергается то или иное лечебное средство или метод. Речь идет о Флоренс Найтингейл, или Леди с Лампой, как прозвали ее пациенты: эта никому на тот момент неизвестная женщина сумела взять верх в ожесточенном споре со всем врачебным сообществом, где главенствовали мужчины, поскольку вооружилась надежными неопровержимыми фактами. В общем-то, ее можно считать одним из первых поборников доказательной медицины, с помощью которой Найтингейл успешно реформировала систему здравоохранения викторианской эпохи.

Флоренс и ее сестра родились во время длительного – двухлетнего – и весьма плодотворного свадебного путешествия своих родителей Уильяма и Фрэнсис Найтингейл по Италии. Старшая дочь появилась на свет в 1819 году, и ее назвали Парфенопой в честь города, где она родилась (Парфенопа – греческое название Неаполя). Затем весной 1820 года родилась Флоренс, которую тоже назвали в честь ее родного города – Флоренции. Предполагалось, что юную Флоренс Найтингейл ждет жизнь богатой викторианской леди, однако подростком она постоянно говорила, что ее ведет глас Божий. Поэтому ее желание стать сестрой милосердия обусловливалось, по всей видимости, призванием свыше. Это огорчало ее родителей, поскольку сестер милосердия тогда считали женщинами малограмотными, распутными, а зачастую еще и пьяницами, однако именно эти предрассудки Флоренс и намеревалась развенчать.

Ее родителей и без того страшила перспектива, что их дочь станет сестрой милосердия в Британии, поэтому они, должно быть, пришли в ужас, когда Флоренс решила работать в военных госпиталях во время Крымской кампании. Она читала скандальные статьи в газетах вроде The Times, где рассказывалось, сколько солдат умирает от холеры и малярии. Добровольно отправившись на войну, к ноябрю 1854 года она уже руководила госпиталем в Скутари в Турции, который был печально знаменит зловонными палатами, грязными койками, засоренной канализацией и тухлой пищей. Вскоре Флоренс поняла, что главная причина смертности среди солдат – не раны, а инфекционные болезни, которые в таких отвратительных условиях цвели пышным цветом. Как признавалось в одном официальном отчете, “смрадный воздух из канализации выносило ветром вверх, по трубам многочисленных открытых уборных, в коридоры и палаты, где лежали больные”.

Найтингейл поставила себе цель преобразить госпиталь: обеспечить раненых нормальным питанием и чистым бельем, прочистить сточные трубы и открыть окна, чтобы впустить свежий воздух. Всего за неделю она вывезла двести пятнадцать тачек мусора, девятнадцать раз промыла канализацию и закопала трупы двух лошадей, коровы и четырех собак, обнаруженные на территории больницы. Офицеры и врачи, ранее руководившие лечебницей, посчитали эти действия оскорбительными для себя и чинили Флоренс всяческие препятствия, однако она не сдавалась и трудилась не покладая рук. Результат наглядно доказал оправданность ее методов: в феврале 1855 года смертность среди всех раненых, попавших в госпиталь, составляла 43 %, а после проведенных реформ, в июне 1855 года, резко упала до 2 %. Когда летом 1856 года Флоренс Найтингейл вернулась в Британию, ее встречали, как героя, – во многом благодаря поддержке газеты The Times:

Где бы ни вспыхнула болезнь в самой опасной своей форме, там всегда появляется эта несравненная женщина. Ее благотворное присутствие несет добро и утешение даже испускающим последний вздох. В этих госпиталях она без всякого преувеличения ангел-хранитель: при виде ее хрупкой фигурки, беззвучно скользящей по всем коридорам, лица врачей и больных смягчаются от благодарности.

Находились, однако, и скептики. Начальник военно-медицинской службы считал, что высокая выживаемость раненых под опекой Найтингейл совсем не обязательно связана с улучшением гигиены. Он подозревал, что ее очевидные успехи объясняются тем, что у пациентов были не слишком тяжелые раны, или их лечили в относительно мягкую погоду, или сказывался еще какой-нибудь фактор, не принятый в расчет.

К счастью, Найтингейл была не просто военной сестрой милосердия, исключительно преданной своему делу, но еще и великолепным специалистом по статистике. Ее отец обладал широким кругозором и считал, что женщины должны получать подобающее образование, поэтому Флоренс изучала итальянский, латынь, древнегреческий, историю и особенно математику. Собственно, ей давали уроки лучшие британские математики, в том числе Джеймс Сильвестр и Артур Кэли.

Так что, столкнувшись с сопротивлением британского медицинского сообщества, чтобы подтвердить свое заявление, будто улучшение гигиены приводит к повышению выживаемости, Найтингейл использовала свои познания в математике и прибегла к помощи статистики. Она тщательно хранила подробные записи о своих больных за все время работы сначала в Турции, затем в Крыму, а потому смогла скрупулезно их изучить и найти всевозможные доказательства своей правоты: гигиена играет в здравоохранении первостепенную роль.

Например, чтобы показать, что солдаты в госпитале в Скутари умирали из-за антисанитарии, она на основании своих записей сравнила группу солдат, которые лежали там в первые дни ее работы, когда ни о какой гигиене речи даже не шло, с контрольной группой раненых, лечившихся в то же самое время в своем военном лагере. Если бы выживаемость во второй группе оказалась выше, чем в первой, это значило бы, что условия, которые Найтингейл обнаружила в госпитале по прибытии, и правда приносили больше вреда, чем пользы. В самом деле, на 1000 солдат из лагеря приходилось 27 смертей, а из госпиталя в Скутари – 427. Это был лишь один набор статистических данных, но в совокупности с остальными сравнениями он помог Найтингейл одержать верх в споре о важности гигиены.

Найтингейл была убеждена, что и другие значимые медицинские решения следует обосновывать подобным образом, поэтому боролась за учреждение Королевской военно-медицинской комиссии, в которую лично передала несколько сотен страниц подробных статистических сведений. В те времена, когда не принято было приводить даже таблицы данных, Флоренс Найтингейл чертила еще и цветные диаграммы, которые смотрелись бы вполне уместно в современной презентации на заседании совета директоров. Она даже изобрела новую версию круговой диаграммы (см. рисунок на странице 53), хорошо отображающую ее данные. Найтингейл осознала, что иллюстрирование статистических данных поможет донести ее доводы до политиков, как правило, несильно подкованных в математике.

Позднее статистические штудии Найтингейл запустили настоящую революцию в военных госпиталях, поскольку Королевская комиссия постановила учредить Военно-медицинскую школу и систему сбора медицинских данных, что, в свою очередь, привело к тщательному отслеживанию того, какие условия и методы лечения помогают пациентам, а какие – нет.

В наше время Флоренс Найтингейл наиболее известна как основоположница современного сестринского дела, поскольку она разработала учебную программу и основала специальную школу для сестер милосердия. Тем не менее можно сказать, что ее неустанная борьба за преобразования, связанные с вопросами здоровья, которая основывалась на статистических данных, оказала куда более значительное влияние на систему здравоохранения. В 1858 году Флоренс Найтингейл стала первой женщиной, принятой в Королевское статистическое общество, а со временем – и почетным членом Американской статистической ассоциации.

Приверженность статистике позволила Флоренс Найтингейл убедить правительство в необходимости целого ряда реформ в области здравоохранения. Например, многие считали, что обучать сестер милосердия – пустая трата времени, поскольку среди больных, за которыми ухаживали квалифицированные медсестры, смертность была выше, чем среди тех, за кем смотрел необученный персонал. Однако Найтингейл подметила, что в палаты к обученным сестрам милосердия просто-напросто направляют более тяжелых больных. Если стоит цель сравнить результаты в двух группах, важно, как уже обсуждалось, распределять по ним больных бессистемно. И действительно, когда Найтингейл провела испытания, в ходе которых пациенты попадали к обученным и необученным сестрам случайным образом, стало очевидно, что пациенты, за которыми смотрели квалифицированные медсестры, в целом гораздо лучше себя чувствовали и реже умирали, чем их собратья из палат, за которые отвечали необученные сестры. Более того, Найтингейл с помощью статистики доказала, что роды дома безопаснее, чем в больницах, вероятно, потому, что в британских домах было чище, чем в викторианских больницах. Интересы Флоренс распространялись и на заморские края, поскольку она исследовала математическими методами, как улучшение санитарных условий влияет на здравоохранение в индийских деревнях.

Всю свою долгую карьеру Найтингейл оставалась верна своему стремлению работать с военными. В ходе одного из последних исследований она заметила, что смертность среди солдат, расквартированных в Британии в мирное время, составляет 20 на 1000 человек в год, почти вдвое превышая этот показатель для гражданского населения, что объяснялось, как она подозревала, скверными условиями в бараках. Она рассчитала смертность из-за плохих условий размещения по всей британской армии и привлекла внимание к тому, насколько напрасно расходуются молодые жизни: “С тем же успехом можно раз в год выводить на Солсберийскую равнину 1100 мужчин и расстреливать их”.

Полярная диаграмма^[9] Флоренс Найтингейл, иллюстрирующая смертность во время Крымской войны в британской армии на востоке, апрель 1854 – март 1855

Медицинские победы Флоренс Найтингейл демонстрируют, что научные испытания – не просто наилучший способ установить истину в медицине, но еще и оптимальное средство, позволяющее добиться признания этой истины. Результаты научных исследований настолько надежны, что с их помощью даже молодая женщина, неизвестная медицинскому сообществу и не обладавшая никаким авторитетом, смогла доказать, что она права, а все остальные ошибаются. Без медицинских испытаний мечтатели-одиночки вроде Найтингейл остались бы незамеченными, а врачи продолжали бы лечить больных, руководствуясь сомнительными знаниями, основанными исключительно на традициях, догмах, моде, политике, рекламе и слухах.

Гениальная идея

Прежде чем применять доказательный подход к оценке нетрадиционной медицины, стоит еще раз подчеркнуть, что он позволяет делать необыкновенно надежные и убедительные выводы. Вот почему склонять голову перед лицом доказательной медицины приходится не только врачебному сообществу: под натиском научных данных и правительства меняют свою политику, а корпорации – продукцию. В заключение этой главы приведем еще один прекрасный пример того, как научные данные заставляют весь мир вытянуться по струнке, выслушать рекомендации по здравоохранению и броситься их исполнять. Речь идет об исследованиях, которые наглядно продемонстрировали, что курить вредно и опасно, о чем никто тогда не подозревал.

Эти исследования провели сэр Остин Брэдфорд Хилл и сэр Ричард Долл, в чьих биографиях, на удивление, есть зеркально симметричные обстоятельства. Хилл хотел пойти по стопам отца и стать врачом, однако из-за помешавшего обострения туберкулеза избрал карьеру математика. Долл, наоборот, мечтал изучать математику в Кембриджском университете, однако вечером накануне вступительного экзамена выпил фирменного восьмиградусного эля Тринити-колледжа, сдал экзамен хуже, чем ожидал, и потому предпочел карьеру врача. Итог – два человека, интересующихся одновременно и здравоохранением, и статистикой.

В ходе своей профессиональной деятельности Хилл исследовал самые разные вопросы, связанные со здоровьем. В частности, в 1940-х годах он выявил связь между мышьяком и развитием рака у работников химической промышленности, изучив их свидетельства о смерти, а позже доказал, что краснуха, перенесенная женщиной во время беременности, может привести к врожденным уродствам ее ребенка. Кроме того, он провел важное исследование эффективности антибиотиков при лечении туберкулеза – болезни, погубившей его собственные надежды стать врачом. Затем, в 1948 году, Хилл заинтересовался раком легких, потому что всего за два десятилетия заболеваемость им возросла в шесть раз. Мнения специалистов по поводу того, чем вызван такой кризис, разделились: одни считали, что просто улучшилась диагностика, другие – что всплеск заболеваемости раком легких вызван загрязнением окружающей среды промышленными отходами, автомобильными выхлопными газами и, возможно, сигаретным дымом.

Поскольку медицинское сообщество не могло прийти к общему согласию, Хилл объединил свои усилия с Доллом, решив проверить одну из предполагаемых причин рака легких – курение. Однако они столкнулись с очевидной проблемой – невозможностью провести рандомизированные клинические испытания, ведь выбрать, например, сто подростков, заставить половину из них неделю курить, а затем искать у них симптомы рака легких было бы неэтично, непрактично и бессмысленно.

Тогда Хилл и Долл решили, что следует провести обсервационное исследование, а именно проспективное когортное, то есть сначала выявить группу здоровых людей, а затем отслеживать состояние их здоровья, когда они будут вести обычную жизнь. Этот подход предполагает гораздо меньше вмешательства, чем рандомизированные клинические испытания, и именно поэтому последним предпочитают проспективное когортное исследование при долгосрочном изучении различных вопросов здравоохранения.

Чтобы в ходе проспективного когортного исследования не упустить никаких связей между курением и раком легких, Хилл и Долл решили набирать добровольцев, которые отвечали бы трем важнейшим критериям. Во-первых, они должны быть либо закоренелыми курильщиками, либо, наоборот, ярыми противниками курения, поскольку это повышает вероятность, что их поведение не изменится на протяжении тех нескольких лет, которые займет исследование. Во-вторых, участники должны быть людьми надежными и сознавать важность предприятия, поскольку им придется уделять проекту время и силы и регулярно предоставлять данные о своем здоровье и о привычках, связанных с курением. В-третьих, чтобы контролировать прочие факторы, испытуемые должны иметь примерно одинаковое происхождение, доходы и условия жизни и труда. Кроме того, участников должно быть много, возможно, несколько тысяч, поскольку тогда выводы окажутся более точными.

Набрать группу испытуемых, отвечающих этим строгим требованиям, было непросто, однако в конце концов Хилл во время игры в гольф придумал решение проблемы. По этому поводу его приятель доктор Винн Гриффит заметил: “Не знаю, хорошо ли он играет в гольф, но это была гениальная мысль”. Блестящая идея Хилла состояла в том, чтобы использовать в качестве подопытных кроликов врачей. Они прекрасно подходят по всем статьям: их много, они зачастую заядлые курильщики, прекрасно могут следить за состоянием собственного здоровья и представляют достаточно однородную выборку населения.

Исследование курения началось в 1951 году. Планировалось наблюдать более чем за 30 000 британских врачей в течение пяти десятилетий, однако уже к 1954 году проявилась очевидная закономерность. От рака легких умерло 37 человек – все до единого курильщики. По мере накопления данных исследование выявило, что курение повышает риск развития рака легких в двадцать раз и, хуже того, связано с целым рядом других проблем со здоровьем, в том числе с сердечными приступами.

Это исследование британских докторов, как его стали называть, дало такие ошеломляющие результаты, что некоторые ученые-медики поначалу не спешили с ними согласиться. Производители сигарет по тем же причинам усомнились в методологии исследования, утверждая, что Хилл и Долл, должно быть, неправильно собирали или анализировали информацию. К счастью, британские доктора отнеслись к выводам Хилла и Долла не так скептически, ведь они сами принимали участие в исследовании. Поэтому они немедленно стали отговаривать общественность от курения.

Поскольку связь между сигаретами и развитием рака легких касалась курильщиков во всем мире, очень важно было повторить исследование Хилла и Долла и проверить их выводы. В 1954 году объявили результаты еще одного исследования, которое на сей раз охватило 190 000 американцев, – столь же неутешительные. Между тем исследования на мышах показали, что, если наносить грызунам на кожу смолу из табачного дыма, у половины возникают злокачественные новообразования, а это однозначно свидетельствует: сигареты содержат канцерогенные вещества. Картину довершали новые данные продолжавшегося пятидесятилетнего исследования Хилла и Долла, подтверждавшие, что курение смертельно опасно. Например, наблюдение за британскими докторами показало, что курильщики, родившиеся в 1920-х годах, умирают в среднем возрасте втрое чаще, чем их некурящие коллеги. Так, в возрасте от 35 до 69 лет умерло 43 % курильщиков и всего 15 % некурящих.

Эти изобличающие доказательства потрясли Долла не меньше всех остальных: “Я сам не ожидал, что курение окажется такой серьезной проблемой. Если бы я тогда держал пари на деньги, то, пожалуй, поставил бы на что-то, связанное с дорогами и автомобилями”. Долл и Хилл приступали к своему исследованию без прицела на конкретный результат, они были попросту любопытны и хотели докопаться до истины. Вообще, хорошо продуманные научные испытания не затеваются с расчетом на ожидаемый исход, напротив, они должны быть честными и прозрачными, а тем, кто их проводит, следует быть готовыми к любым итогам.

Исследование британских докторов и подобные ему подверглись нападкам со стороны табачной промышленности, однако Долл, Хилл и их коллеги не сдавались, показав, что строгий научный подход позволяет установить истину с такой надежностью, что даже самые могущественные организации не могут долго отрицать факты. Наличие связи между курением и развитием рака легких доказывали данные из нескольких независимых источников, и каждый подтверждал результаты всех остальных. Стоит лишний раз подчеркнуть, что прогресс в медицине требует независимого повторения результатов: несколько исследовательских групп должны провести похожие исследования и получить сходные, согласующиеся результаты. Любой вывод, сделанный на основании подобного массива данных, можно считать надежным. ...