Ирвин Ялом Дар психотерапии

Предисловие

Темно. Я прихожу к вам на прием, но кабинет пуст. Я переступаю порог и осматриваюсь — внутри только ваша соломенная шляпа. И она вся затянута паутиной.

Сны моих пациентов изменились. Паутина покрывает мою шляпу. Мой кабинет темен и пуст. Они нигде не могут меня найти.

Мои пациенты беспокоятся о моем здоровье: состоится ли очередной сеанс психотерапии? Когда я ухожу в отпуск, они опасаются, что я больше не вернусь. Они воображают, что присутствуют на моих похоронах или посещают мою могилу.

Пациенты не дают мне забыть о том, что я старею. Но они всего лишь выполняют мое задание: ведь я сам просил их открыть все чувства, мысли и сны. И даже потенциальные пациенты присоединяются к этому хору, встречая меня вопросом: «Вы все еще ведете прием?»

Одной из основных форм отрицания смерти является наша вера в личную уникальность, в то, что мы не подвержены неотвратимым биологическим законам и что жизнь не расправится с нами так же жестоко, как и с остальными. Помню, много лет назад из-за проблем со зрением я встречался со своим оптиком. Он поинтересовался моим возрастом, а затем сказал: «Сорок восемь, да? Ну, вы точно по расписанию!»

Конечно, я чувствовал, что он совершенно прав, но все же откуда-то из глубины меня вырвался крик: «Какое еще расписание? Кто это — точно по расписанию? Возможно, и справедливо, что вы и другие точно по расписанию — только не я!»

И потому так страшно сознавать, что я вступаю в последний период подходящей к концу жизни. Предсказуемым образом изменяются мои цели, интересы и амбиции. Эрик Эриксон, изучая жизненный цикл, описал эту позднюю стадию жизни как плодотворность, период постнарциссизма, когда внимание переключается от изучения самого себя на заботу и участие к будущим поколениям. Сейчас, дожив до семидесяти, я могу оценить всю точность видения Эриксона. Его концепция плодотворности кажется мне абсолютно справедливой. Я стремлюсь передать все то, что узнал. И как можно скорее.

Но сейчас наша наука пребывает в таком кризисе, что предложить свое руководство и вдохновение следующему поколению психотерапевтов практически невозможно. Экономически зависимая система здравоохранения навязывает радикальное изменение в концепции психологического лечения — психотерапия должна отвечать современным требованиям. Это значит — быть недорогой и, как следствие, краткой, поверхностной и неосновательной.

Меня беспокоит то, как будет учиться следующее поколение квалифицированных психотерапевтов. Не по психиатрическим учебным программам по подготовке терапевтов-резидентов — психиатрия теперь практически не соприкасается с психотерапией. Молодые терапевты вынуждены специализироваться в области психотропной фармакологии, а все потому, что частные страховщики сейчас компенсируют расходы психотерапии, только если она предоставлена недорогими (другими словами, плохо подготовленными) практикующими врачами. Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид.

А как же учебные программы по клинической психологии — наиболее очевидный способ заполнить эту нишу? К сожалению, клинические психологи сталкиваются с тем же экономическим давлением; и большинство психологических колледжей, реагируя на конъюнктуру, обучают терапии симптоматической, краткой и потому компенсируемой.

Так что я переживаю за психотерапию: она может слишком измениться под экономическим давлением и обеднеть из-за радикально сокращенных учебных программ. Тем не менее я уверен, что в будущем множество терапевтов, приходящих из различных областей знания (психологии, консультирования, общественной работы, пасторального (или христианского) психологического консультирования, клинической философии), продолжат тщательное академическое обучение. И, несмотря на общее увлечение ОПЗ,^[1] они найдут пациентов, стремящихся к развитию и внутренним переменам, а потому готовых оказать огромную услугу терапии. Именно таким терапевтам и таким пациентам посвящается «Дар психотерапии».

В этой книге я предостерегаю ученых против ограниченности и настоятельно советую применять на практике разнообразные эффективные методики, исходя из нескольких терапевтических подходов. Но поскольку сам я в своей работе в основном руководствуюсь принципами межличностной и экзистенциальной терапии, именно они определяют большую часть изложенной здесь информации.

С того самого момента, как я начал заниматься психиатрией, меня интересовала групповая и экзистенциальная терапия. Это интересы параллельные, но отличные друг от друга: я не практикую «экзистенциальную групповую терапию» — в сущности, даже не представляю, как она могла бы выглядеть. Различия между двумя видами терапии заключаются не столько в форме (с одной стороны, группа из шести-девяти человек, с другой — индивидуальная работа), сколько в фундаментальной позиции. Когда я наблюдаю пациентов в групповой терапии, я руководствуюсь межличностным подходом и полагаю, что пациенты впадают в отчаяние из-за своей неспособности развивать и поддерживать такие отношения с другими людьми, которые приносили бы им радость.

Однако когда я действую в рамках экзистенциальной терапии, то руководствуюсь совершенно иным предположением: пациенты пребывают в подавленном состоянии из-за столкновения с жесткими факторами человеческой природы — «данностями» существования. А так как большая часть изложенного в этой книге зиждется на экзистенциальном подходе, с которым многие читатели не знакомы, вот краткое введение.

Экзистенциальная психотерапия — это динамический терапевтический подход, фокусирующийся на проблемах существования индивидуума.

Позвольте мне развить это определение, пояснив выражение «динамический подход». Слово «динамический» имеет как общее, так и техническое значение. В общем смысле понятие «динамический» (восходящее к греческому корню dynasthai — «обладать силой и властью») указывает на энергию и движение (а именно, dynamo, «динамичный» футболист или политический оратор) и, очевидно, здесь неуместно. Но техническое значение этого понятия при употреблении в нашей сфере должно быть иным, иначе что означала бы «нединамичность» терапевта: медлительность? Вялость? Инертность?

Конечно же, нет. Я использую слово «динамический» в его специальном смысле, который сохраняет концепцию силы, но при этом уходит корнями в динамическую модель

психики Фрейда, которая основана на предположении, что конфликтующие силы личности порождают ее мысли, эмоции и поведение. Более того — и это самое главное — эти конфликтующие силы существуют на различных уровнях сознания, а некоторые из них совершенно неосознанны.

Таким образом, экзистенциальная психотерапия подпадает под категорию динамической психотерапии, ибо, как и другие виды психоанализа, предполагает, что неосознаваемые силы оказывают влияние на сознательную деятельность. Понять, в чем экзистенциальная психотерапия расходится со всевозможными психоаналитическими идеологиями, мы сможем, только ответив на следующий вопрос: в чем сущность этих конфликтующих внутренних сил?

Экзистенциальная психотерапия основана на тезисе: внутренний конфликт, терзающий нас, проистекает не столько из нашей борьбы с подавляемыми инстинктивными склонностями, значимыми взрослыми или же частичками полузабытых травматических воспоминаний, сколько из внутреннего конфликта с «данностями» существования.

Что же собой представляют эти «данности» существования? Если мы позволим себе не замечать или «заключить в скобки» ежедневные заботы нашей жизни и серьезно поразмыслим о нашем месте в мире, мы неминуемо придем к глубинным структурам существования («первичные тревоги», если использовать термин теолога Пола Тиллиха). Четыре «первичные тревоги», на мой взгляд, отчетливо вырисовываются в процессе психотерапии: смерть, изоляция, смысл жизни и свобода. (Каждая из этих «первичных тревог» будет определена и разобрана в соответствующем разделе.)

Мои коллеги часто спрашивают меня, почему я не поддерживаю идею создания учебных программ по экзистенциальной психотерапии. Причина заключается в том, что я никогда не рассматривал экзистенциальную психотерапию как обособленную, автономную идеологическую школу. Вместо того чтобы постараться развить курсы по обучению экзистенциальной психотерапии, я предпочитаю дополнять образование всех хорошо подготовленных динамичных терапевтов, повышая их восприимчивость к проблемам действительности.

Процесс и содержание. Как же выглядит экзистенциальная терапия на практике? Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует уделить внимание как «содержанию», так и «процессу», двум основным аспектам терапевтического исследования. «Содержание» — это то, что, собственно, и составляет его сущность — точные слова, заданные вопросы. Понятие «процесс» относится к совершенно иному и невероятно важному измерению: к отношениям между пациентом и терапевтом. Когда мы спрашиваем о «процессе» взаимовлияния, мы имеем в виду вопрос: что именно слова (а также невербальное поведение) говорят нам о природе отношений между сторонами, затронутыми взаимовлиянием?

На моих терапевтических сеансах вы не услышите длительных и подробных рассуждений о смерти, свободе, смысле или экзистенциальной изоляции. Такое экзистенциальное содержание часа заметно лишь некоторым (но далеко не всем) пациентам на некоторых (но не всех) этапах терапии. На самом деле искусный терапевт не должен стремиться к развитию дискуссии в какой-либо содержательной области. Терапию следует строить не на теории, а на взаимоотношениях.

Но если анализировать те же сеансы для уяснения некоего характерного процесса, определенного экзистенциальной направленностью, то можно увидеть прямо противоположное. Повышенная чувствительность к экзистенциальным проблемам оказывает существенное влияние на природу отношений между терапевтом и пациентом и накладывает отпечаток на каждый терапевтический сеанс.

Меня самого удивляет форма, которую приобрела эта книга. Я никогда не стремился стать автором работы, содержащей ряд подсказок для терапевтов. Но, оглядываясь в прошлое, я четко вижу определенную отправную точку. Два года назад, после осмотра японского Хантингтонского сада в Пасадене, я посетил выставку наиболее продаваемых книг в Великобритании со времен Ренессанса, проводившуюся в Хантингтонской библиотеке. Три из десяти представленных книг содержали пронумерованные «подсказки» — по животноводству, шитью, садоводству. Я был поражен тем, что даже сотни лет назад, только после изобретения печатного станка, списки подсказок привлекали внимание тысяч людей.

Когда-то я наблюдал одну писательницу, которая, чувствуя опустошение после создания двух романов подряд, не хотела приступать к следующей книге, пока та «не явится к ней и не ущипнет ее за зад». Тогда я усмехнулся ее замечанию, но только когда идея книги подсказок ущипнула за зад меня, я действительно понял, что она имела в виду. Именно тогда я решил отложить другие литературные проекты и стал ворошить мои клинические записи и дневники, чтобы написать открытое письмо начинающим терапевтам.

Призрак Райнера Марии Рильке витал над созданием этой книги. Вскоре после посещения Хантингтонской библиотеки я перечитал «Письма к юному поэту» и сознательно пытался соответствовать его стандартам честности, щедрости и благородства духа.

Советы в этой книге были составлены на основе записей, которые я вел в течение сорока пяти лет клинической практики. Это уникальное собрание идей и методологических приемов, которые я нахожу полезными в своей работе. Эти идеи являются столь персональными, субъективными и подчас оригинальными, что читатель вряд ли сможет встретить их где-то еще. И потому эта книга не предназначена для использования в качестве систематизированного учебника; я задумал ее как приложение к всеобъемлющей учебной программе. Я остановил свой выбор на восьмидесяти пяти вопросах для этой книги совершенно случайно, руководствуясь скорее моей страстью к предмету, нежели каким-либо особенным порядком. Я начал со списка более чем двухсот рекомендаций и, в конце концов, отмел все те, по отношению к которым не чувствовал большого энтузиазма.

На выбор этих восьмидесяти пяти советов повлиял еще один фактор. В моих недавних романах и повестях содержится немало терапевтических методик, которые я использую в клинической работе, но так как моя беллетристика выдержана в юмористическом, часто фарсовом стиле, моим читателям часто непонятно, насколько я серьезен при описании терапевтических приемов. «Дар психотерапии» предоставляет мне возможность расставить все точки над «i».

Как и любое другое собрание любимых выражений и интервенций, эта книга пространна в области методики и немногословна в том, что касается теории. Читатели, ищущие более фундаментальную теоретическую основу, могут обратиться к моим текстам «Экзистенциальная терапия» и «Теория и практика групповой терапии», книгам, предваряющим эту работу.

Как человек, получивший образование в области медицины и психиатрии, я привык к использованию термина «пациент» (от латинского patiens — тот, кто страдает и терпит), но часто употребляю его и как синоним слова «клиент» (общее наименование, характерное для психологии и консультативных традиций). Для некоторых термин «пациент» предполагает равнодушную, отчужденную, не связанную никакими обязательствами авторитарную позицию терапевта. Но далее вы увидите — в этой книге я намереваюсь стимулировать терапевтические отношения, построенные на обоюдной заинтересованности, открытости и равноправии.

Многие книги, в том числе и мои, состоят из ограниченного количества важных вопросов и пространного содержимого для соединения этих вопросов изящным способом. Поскольку я выбрал слишком много советов, некоторые из которых вполне самостоятельны, и пропустил большую часть переходов от одного вопроса к другому, текст имеет эпизодический и неустойчивый характер.

Несмотря на то, что я выбрал эти советы наугад и предполагаю, что многие читатели воспользуются моими соображениями, не следуя какому-либо систематическому подходу, я все же попытался — пусть и с опозданием — сгруппировать их удобным для читателя образом.

Первый раздел (1—40) обращается к природе отношений между терапевтом и пациентом, уделяя особое внимание состоянию «здесь-и-сейчас», максимально эффективному использованию терапевтом своих возможностей и самораскрытию терапевта.

Следующий раздел (41–51) переходит от процесса к содержанию и предлагает методы изучения «первичных тревог» смерти, смысла жизни и свободы (рекомендуя ответственность и решительность).

В третьем разделе (52–76) анализируются разнообразные проблемы, возникающие при повседневных занятиях терапией.

В четвертом разделе (77–83) я обращаюсь к использованию снов в терапии.

Последний раздел (84–85) рассматривает недостатки и преимущества ремесла терапевта.

Этот текст насыщен моими любимыми фразами и методологическими приемами. В то же самое время я поощряю спонтанность и импровизацию. Потому не следует воспринимать мою индивидуальную методику как некое предписание определенных процедур — она представляет собой лишь мое видение и попытку заглянуть внутрь, чтобы нащупать свой собственный стиль и голос. Многие студенты обнаружат, что для них более подходящими окажутся другие теоретические посылы. Советы в этой книге основаны на моей клинической практике работы с пациентами, ведущими активный образ жизни (но не с психотическими или же нетрудоспособными больными), с которыми я встречался один или два раза в неделю, в течение нескольких месяцев или двух-трех лет. В своей работе с ними я преследовал весьма честолюбивые цели: стремился не только избавить их от симптома болезни и облегчить страдания, но и боролся за высвобождение личностного роста и фундаментальное изменение характера. Я осознаю, что многие мои читатели могут находиться в иной клинической ситуации: иные отношения с совершенно другими пациентами и более краткая продолжительность терапии. Но все же я надеюсь, что читатели найдут свой собственный созидательный путь для восприятия и применения того, чему я научился в своей работе.

Благодарности

При написании этой книги мне помогали многие. Во-первых, как всегда, я многим обязан своей жене Мэри-дин — неизменно моему первому и внимательнейшему читателю. Несколько моих коллег читали всю рукопись и высказывали свои экспертные оценки: Мюррей Билмес, Питер Розенбаум, Дэвид Спишел, Рутеллен Иосселсон и Сол Спайро. Несколько моих коллег и студентов высказались об отдельных частях рукописи: Нил Браст, Рик ван Реенен, Мартел Брайант, Айван Гендзел, Рэнди Вайнгартен, Инее Роу, Эвелин Бек, Сьюзан Голдберг, Трэйси Ларю Ялом и Скотт Хэйли. Члены моей группы профессиональной поддержки щедро выделяли мне время для дискуссий, вызванных этой книгой. Несколько моих пациентов разрешили мне включить в эту книгу их случаи и сны. Им всем — моя благодарность.

Глава 1. Устраняйте препятствия для личностного развития

Самой полезной книгой (я прочитал ее еще студентом) для меня стал труд Карен Хорни «Невроз и человеческое развитие». А самая полезная идея, обнаруженная мной в этой книге, состояла в том, что в каждом человеческом существе генетически заложена склонность к самореализации. Если устранить препятствия, убеждена Хорни, личность разовьется в сформировавшегося, полностью реализовавшего себя взрослого, прямо как желудь станет дубом.

«Прямо как желудь становится дубом…» Что за чудесным образом раскрепощающий и проясняющий образ! Это положение навсегда изменило мой подход к психотерапии, дало мне новое видение моей работы: моя задача заключается в устранении препятствий, преграждающих жизненный путь моих пациентов. Мне не нужно было делать всю работу; мне не нужно было воодушевлять пациента желанием расти, внушать ему любопытство, волю, жажду жизни, стремление заботиться, верность или мириады других характерных черт, которые и делают нас действительно живыми. Вовсе нет. Единственное, что я должен делать, так это идентифицировать и устранять препятствия. Все остальное, стимулированное самореализующими силами внутри пациента, последовало бы автоматически.

Я хорошо помню молодую вдову с «больным», как она выразилась, сердцем — неспособностью снова полюбить. Немного страшновато было заниматься «неспособностью полюбить». Я не знал, как этому можно помочь. Но посвятить себя установлению и искоренению множества препятствий, мешающих ей любить? Это было в моих силах.

Очень скоро я понял, что любовь видится ей предательством. Полюбить другого означало бы измену мертвому мужу; новая любовь стала бы последним гвоздем в крышку гроба ее мужа. Полюбить другого так же глубоко, как она любила своего мужа (а она не решалась на меньшее), означало бы, что ее чувства к нему были неполными или ненастоящими. Полюбить другого стало бы саморазрушением, потому что потеря — и жгучая боль потери — были бы неизбежны. Полюбить снова казалось ей безответственным: она выглядела бы порочной и приносящей несчастья, а ее поцелуй был бы поцелуем смерти.

Мы упорно работали в течение многих месяцев для того, чтобы обнаружить черты, мешающие ей полюбить другого человека. Месяцами мы боролись по очереди с каждой иррациональной помехой. Но как только эта борьба была завершена, внутренние процессы пациента взяли свое: она встретила мужчину, влюбилась в него и вышла замуж снова. Мне не нужно было учить ее искать, дарить, ухаживать, любить — я бы просто не знал, как это сделать.

Несколько слов о Карен Хорни: ее имя незнакомо большинству молодых терапевтов. Из-за того, что век актуальности выдающихся теоретиков в нашей области стал столь коротким, я буду время от времени предаваться воспоминаниям не просто, чтобы отдать долг уважения, но и затем, чтобы подчеркнуть — у нашей науки долгая история, созданная необыкновенно талантливыми учеными, которые и заложили крепкий фундамент нашей работы.

Одно уникальное американское дополнение к психодинамической теории сделано неофрейдистским движением. Группа клинических врачей и теоретиков выступила против основного интереса Фрейда — динамической модели психики, то есть концепции, строящейся на том, что развивающаяся личность в большей степени зависит от раскрытия и выражения врожденных импульсов.

Неофрейдисты же акцентировали внимание на том огромном влиянии, которое оказывает на нас межличностное окружение, раскрывающее индивидуума и на протяжении всей жизни формирующее его характер. Работы наиболее известных теоретиков межличностного подхода, Гарри Стэк Салливана, Эриха Фромма и Карен Хорни, настолько глубоко усвоены и интегрированы в язык и практику нашей терапии, что все мы, в сущности, неофрейдисты, хотя и не подозреваем об этом. Это напоминает господина Журдена в пьесе Мольера «Мещанин во дворянстве», который, узнав определение «прозы», восклицает с изумлением: «Подумать только, всю мою жизнь я говорил прозой, сам того и не подозревая».

Глава 2. Избегайте диагноза (с исключением для страховых компаний)

Современные психотерапевты склонны придавать слишком большое значение постановке диагноза. Заботясь о ведении дел, администраторы требуют, чтобы терапевты сразу ставили точный диагноз, а затем приступали к курсу быстрой, фокусированной терапии, которая подходила бы к данному диагнозу. Звучит неплохо. Звучит логично и рационально. Но, к сожалению, имеет слишком мало общего с действительностью. Такой подход — всего лишь иллюзорная попытка оправдать применение научной точности там, где она нежелательна и, в принципе, невозможна.

Хотя диагноз, бесспорно, необходим для определения курса лечения многих тяжелых заболеваний с биологическим субстратом (например, шизофрении, биполярных расстройств, тяжелых эмоциональных расстройств, височной эпилепсии, наркотической интоксикации, органических заболеваний или заболеваний мозга под воздействием токсинов, дегенеративных причин или инфекционных агентов), диагноз довольно часто приводит к обратным результатам при ежедневной психотерапии, имеющей дело с куда более здоровыми людьми.

Почему? По одной простой причине — психотерапия состоит из последовательного процесса раскрытия, в ходе которого терапевт пытается узнать пациента как можно лучше. Диагноз же ограничивает видение, снижает возможность относиться к другому как к личности. После постановки диагноза мы склонны не замечать те черты личности, которые не укладываются в определенный диагноз, и, соответственно, придавать большее значение аспектам, подтверждающим первоначальный диагноз. Более того, диагноз может выступать эдаким самоактуализирующимся пророчеством. Отношение к пациенту как к «истерику» или находящемуся «в пограничном состоянии» способствует развитию и сохранению именно этих черт. И действительно, существует очень продолжительная история влияния ятрогенных расстройств на форму клинической организации, включая и текущие споры о многоличностном расстройстве и вытесняемых из сознания воспоминаниях о сексуальном насилии. При этом необходимо помнить и о низкой надежности установления категории личностного расстройства согласно ДСМ^[2] (а именно эти пациенты довольно часто нуждаются в длительной терапии).

Кто из терапевтов не был поражен тем, насколько легче поставить диагноз, пользуясь ДСМ-IV, после первого же собеседования, нежели позднее, скажем, после десятого сеанса, когда мы узнаем о личности гораздо больше? Не странно ли это? Один мой коллега обратился к своим клиническим практикантам, спросив у них: «Если бы вы занимались индивидуальной терапией или изучали ее, какой диагноз согласно ДСМ-IV ваш терапевт мог бы справедливо использовать для того, чтобы описать кого-либо столь же сложного, как вы?»

В психотерапии мы просто обязаны нащупать узкую тропинку некоторой, хотя и не абсолютной, беспристрастности. Если же мы будем воспринимать диагностическую систему ДСМ слишком серьезно, если мы действительно уверуем в то, что реально вырезаем по наметкам природы, это может стать угрозой для человеческой, спонтанной, импровизационной и несколько неопределенной сущности терапевтического начинания. Вы должны помнить о том, что клиницисты, участвующие в создании прежних, ныне уже отброшенных диагностических систем, были весьма квалифицированными, высокомерными и в такой же степени уверенными в себе, как и нынешние члены комитетов ДСМ. Несомненно, наступит такое время, когда ДСМ-IV, представляющееся мне чем-то подобным меню китайского ресторана, покажется нелепицей профессиональным психиатрам.

Глава 3. Терапевт и пациент как «попутчики»

Французский романист Андре Мальро нарисовал образ сельского священника, исповедующего жителей в течение многих десятилетий и обобщившего все то, что он познал о человеческой природе, следующим образом: «Прежде всего, люди куда более несчастны, чем принято думать… и взрослых людей на свете просто не существует». Каждому из нас (и терапевтам, и их пациентам) суждено изведать не только радость жизни, но и неизбежную ее скорбь: разочарование, старение, болезнь, одиночество, утрату, бессмысленность, тягостный выбор и смерть.

Никто еще не выразил это с большей решительностью и жесткостью, нежели немецкий философ Артур Шопенгауэр:

В ранней молодости, когда мы созерцаем нашу грядущую жизнь, мы подобны детям в театре перед тем, как поднят занавес, сидящим в приподнятом настроении и с нетерпением ожидающим начала представления. Это счастье, что мы не знаем, что последует в действительности. Если бы мы могли только предвидеть это: бывают времена, когда дети выглядят подобно осужденным заключенным, приговоренным не к смерти, но к жизни, и все же в полной мере не осознающим, что в точности означает их приговор.

И далее:

Мы подобны овцам в поле, резвящимся на глазах у мясника, который выбирает сначала одну, а затем другую своей жертвой. Так в наши счастливые дни все мы не осознаем, что бедствия Судьбы могут уже сейчас скрываться внутри нас — болезнь, нищета, увечье, потеря зрения или рассудка.

Несмотря на то, что на взгляды Шопенгауэра сильно повлияли его личные житейские неудачи, нельзя отрицать врожденное отчаяние в жизни каждого сознательного индивида. Мы с женой иногда развлекаемся, планируя воображаемые вечеринки для людей, объединенных общими склонностями — например, вечеринка для монополистов или пылких самовлюбленных, или же инертных/агрессивных людей, с которыми мы знакомы, или, напротив, «счастливая» вечеринка, куда мы приглашаем только действительно счастливых людей, с которыми мы встречались. Хотя у нас не было проблем с заполнением самых разных причудливых столов, мы никогда не могли собрать даже один стол для нашей вечеринки «счастливых людей». Каждый раз, когда мы находим несколько таких неунывающих знакомых и определяем их в список кандидатов, продолжая поиски для того, чтобы составить полный стол, мы обнаруживаем, что того или другого из наших «счастливых» гостей со временем поражает некая жизненная неприятность — часто серьезная болезнь или болезнь ребенка или супруги.

Это трагическое, но при этом реалистичное видение мира в течение долгого времени оказывало влияние на мои отношения со всеми, кто нуждался в помощи. И хотя существует множество устойчивых сочетаний для определения терапевтических взаимоотношений: пациент/терапевт, клиент/советник, объект психоанализа/психиатр, клиент/облегчающий положение и последнее — и, несомненно, самое отвратительное — потребитель/поставщик — ни одно из них в полной мере не соответствует тому значению терапевтических взаимоотношений, которое вкладываю в них я. Я предпочитаю видеть себя и своих пациентов как «попутчиков». Этот термин уничтожает различие, стирает грань между «ними» (страдающими) и «нами» (исцеляющими). Во времена студенчества я склонялся к идее вселечащего терапевта, но по мере того, как я взрослел, создавал тесные, дружеские отношения с коллегами, встречался с пожилыми мэтрами, был призван оказать помощь моим бывшим терапевтам и учителям, а затем и сам стал наставником и старшим товарищем, я был вынужден постигнуть всю мифическую природу этой идеи. Мы все вместе принимаем участие в процессе: здесь нет ни терапевтов, ни людей, которые были бы неуязвимы перед лицом трагедий, просто неотъемлемых для человеческого существования.

Одна из моих любимых историй исцеления, рассказанная в «Игре в бисер» Германа Гессе, повествует об Иосифе и Дионе, двух известных знахарях, живших еще в библейские времена. Оба они знали свое дело, но практиковали отличные методики. Младший знахарь, Иосиф, лечил спокойным вдохновенным слушанием. Паломники доверяли Иосифу. Страдание и тревога, вложенные ему в уши, исчезали как вода в песках пустыни, и кающиеся покидали его спокойными и умиротворенными. С другой стороны, Дион, старший целитель, напротив, деятельно встречал тех, кто нуждался в его помощи. Он предугадывал их невысказанные грехи. Он был великим судьей, карателем и исправителем и исцелял путем решительного поучения. Обращаясь с кающимися словно с детьми, он давал советы, наказывал их, налагая епитимью, благословлял на паломничества и свадьбы и заставлял врагов примириться друг с другом.

Два знахаря никогда не встречались и были соперниками в течение долгих лет до тех пор, пока Иосиф не заболел душевно и не впал в глубокое отчаяние: его одолевали мысли о самоубийстве. Неспособный излечить себя своими собственными терапевтическими методами, он отправился в странствие на юг, дабы искать помощи у Диона.

Однажды вечером, отдыхая в оазисе, паломник Иосиф заговорил с одним старым путником. Когда Иосиф рассказал ему о цели и назначении своего паломничества, путник предложил себя в качестве проводника, дабы помочь в поисках Диона. Позже, после долгого совместного странствия старец открылся Иосифу. Mirabile dictu:^[3] это и был Дион — тот самый человек, которого искал Иосиф.

Без малейшего колебания Дион пригласил отчаявшегося соперника в свой дом, где впоследствии они жили и работали вместе долгие годы. Сначала он попросил Иосифа выполнять обязанности слуги. Позже произвел его в ученики, и, наконец, Иосиф стал его равноправным коллегой. Годы спустя Дион заболел и на смертном ложе призвал своего молодого друга для того, чтобы тот выслушал его исповедь. Он говорил о прежней ужасной болезни Иосифа и его путешествии к старому Диону с просьбой о помощи. Он напомнил — весть о том, что его спутник и проводник и был тем самым Дионом, стала для Иосифа настоящим чудом.

Теперь, сказал Дион, когда он умирает, пробил час, чтобы прервать молчание об этом чуде. Дион признался, что в тот момент ему это также показалось чудом, ибо сам он впал в отчаяние. И так же, как Иосиф, чувствовал себя опустошенным и духовно мертвым, а потому, будучи не в состоянии помочь самому себе, он отправился в странствие, чтобы искать помощи. В ту самую ночь, когда они встретились в оазисе, он совершал паломничество к известному целителю по имени Иосиф.

История Гессе всегда трогала меня сверхъестественным образом. Меня поражала эта глубокая и многое разъясняющая притча об оказании и принятии помощи, о честности и лживости и о взаимоотношениях целителя и пациента. Два человека получили сильную поддержку совершенно по-разному. Младший был вскормлен, выхожен, обучен, нашел себе руководителя, который заменил ему отца. Старший целитель, с другой стороны, получил помощь посредством заботы о другом, обретения ученика, через которого он познал сыновнюю любовь, уважение и нашел лекарство против своего одиночества.

Но сейчас, переосмысляя эту историю, я спрашиваю себя, не могли ли два страдающих целителя оказать друг другу еще большую услугу. Наверное, они упустили возможность для чего-то более глубокого, настоящего, гораздо более совершенного. Наверное, подлинная психиатрия произошла на смертном ложе, когда они, вызванные на откровенность осознанием того, что оба они попутчики, оба просто человечны, слишком человечны. Двадцать лет скрытности, хотя и были полезны, возможно, стали преградой более совершенному виду взаимопомощи. Что было бы, если исповедь умирающего Диона состоялась бы двадцатью годами ранее, если бы целитель и ищущий объединились, приняв испытание вопросами, на которые не существует ответов?

Все это соотносится и с письмами Рильке, адресованными молодому поэту, которому он дает совет: «Имей терпение ко всему неразрешимому и старайся любить сами вопросы». Я бы добавил к этому: «Старайтесь любить также и спрашивающих».

Глава 4. Вовлекайте пациента

Большая часть наших пациентов страдает от конфликтов в сфере взаимоотношений и получает помощь в психиатрии во многом путем создания дружеских связей с терапевтом. Некоторые боятся близости из-за того, что убеждены, что в них самих есть нечто, по существу, недопустимое, нечто противное и непростительное. В такой ситуации процесс раскрытия себя полностью другому человеку и понимание того, что он принимает тебя, может стать основным механизмом психиатрической помощи. Другие могут избегать близости из-за страхов быть использованными, боязни вторжения в свой внутренний мир и того, что могут быть брошены; для них также близкие и заботливые отношения с терапевтом, которые не заканчиваются предвиденной катастрофой, становятся положительным эмоциональным опытом.

Потому для меня нет ничего более существенного, чем тщательное взращивание отношений с моим пациентом. Я чутко слежу за каждым нюансом нашего взаимного восприятия. Выглядит ли пациент сегодня сдержанным? Противоречащим? Невнимательным к моим замечаниям? Использует ли он то, что я говорю ему наедине, но отказывается признать мою помощь открыто? Не чрезмерно ли она почтительна? Подобострастна? Слишком редко произносит какие-либо замечания или возражения? Невозмутим или подозрителен? Проникаю ли я в его сны или мечты? Что говорится во время воображаемых бесед со мной? Я хочу узнать все эти вещи, и гораздо больше. Практически на каждом сеансе я не упускаю возможности, чтобы проверить наши отношения, иногда простыми вопросами: «Ну, как мы сегодня?» или «Как вы оцениваете дистанцию между нами сегодня?» Иногда я прошу пациента мысленно перенестись в будущее: «Представьте себе — через полчаса вы едете домой, размышляя об этом сеансе. Какие ощущения у вас останутся после нашей сегодняшней беседы? Какие мысли вы не высказали сегодня, или какие вопросы о наших отношениях не задали?»

Глава 5. Поддерживайте своих пациентов

Одно из величайших достоинств интенсивной индивидуальной терапии заключается в возможности почувствовать на себе величайшее преимущество позитивной поддержки. Вопрос: «О чем вспоминают пациенты, оглядываясь много лет спустя на опыт своего знакомства с терапией?» Ответ: «Не понимание, не интерпретацию. Гораздо чаще они вспоминают позитивные поддерживающие высказывания своего терапевта».

Я считаю естественным постоянно высказывать свои позитивные мысли и чувства о своих пациентах по самым разнообразным поводам: например, их социальные навыки, любопытствующий ум, теплота, преданность своим друзьям, четкое выражение мыслей, смелость в противостоянии своим внутренним демонам, стремление к изменению, готовность к самораскрытию, нежная любовь к своим детям, твердость при отказе от вредных привычек и желание не передавать «горячую картошку» следующему поколению. Не скупитесь на похвалу — в этом нет никакого резона; вы найдете много поводов для того, чтобы высказать ваши наблюдения и позитивные чувства. Только опасайтесь пустых комплиментов — ваша поддержка должна быть так же остра, как и ваша связь с пациентом, как ваши пояснения. Помните о великой силе терапевта — силе, которая в некоторой степени кроется в нашей сопричастности самым сокровенным жизненным событиям, мыслям и фантазиям наших пациентов. Одобрение и поддержка, исходящие от того, кто знает вас столь близко, невероятно воодушевляют.

Если пациенты предпринимают важный и смелый терапевтический шаг, поздравьте их с этим. Если я сильно увлечен сеансом и мне жаль, что он подходит к концу, я говорю, что очень сожалею о завершении сеанса. И (признаюсь — у каждого терапевта есть запас маленьких секретов!) я не колеблюсь высказать это и без помощи слов, продлив сеанс на несколько минут.

Очень часто психиатр является единственным свидетелем великих драм и героических подвигов. Это действительно великая честь, и она требует ответной реакции к актеру. Хотя у пациентов могут быть и другие наперсники, вероятно, никто из них не обладает всесторонним пониманием терапевта в оценке важнейших поступков. Например, много лет назад один пациент, Майкл, романист, сообщил мне, что он только что закрыл свой секретный почтовый ящик. В течение многих лет этот почтовый ящик выступал средством связи в его продолжительных тайных романах. Закрытие ящика стало важным поступком, и я считал себя обязанным оценить великую смелость его начинания и выразить ему свое восхищение.

Несколько месяцев спустя он все еще изводился повторяющимися образами и страстным желанием к своей последней любовнице. Я предложил свою поддержку.

«Вы знаете, Майкл, вид испытываемой вами страсти не улетучивается в мгновение ока. Конечно же, вы и далее будете чувствовать сильное желание. Это неминуемо — это часть вашей человечности». «Часть моей слабости, вы хотите сказать. Я хотел бы быть стальным человеком и тогда смог бы навсегда забыть ее».

«У нас есть название для подобных стальных людей: роботы. И, слава Богу, вы не робот. Мы часто разговаривали о вашей чувствительности и творческой натуре — это ваши богатейшие активы — именно поэтому ваши произведения столь ярки, и именно этим вы привлекаете других людей. Но эти же черты имеют и обратную сторону — тревогу, — они не дают вам жить в данных обстоятельствах с полной невозмутимостью».

Подобный комментарий некоторое время назад ободрил и меня. Я рассказал о своем разочаровании плохой рецензией на одну из моих книг моему другу, Вильяму Блэтти, автору «Изгоняющего дьявола». Он отвечал в чудной поддерживающей манере и мгновенно исцелил мою рану. «Ирв, конечно же, ты расстроен рецензией. Хвала Господу за это! Если бы ты не был столь чувствительным, ты никогда не стал бы таким хорошим писателем». ...